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神经外科疑难病例讨论资料-

2016年第八期全院疑难病例讨论

神经外科提供

病历摘要：患者，男，63岁，以“脑动脉瘤术后4年，右眼球结膜充血、

水肿20天”为主诉入院。4年前患者无明显诱因出现意识模糊、呕吐，遂至外

院行头颅CT示：蛛网膜下腔出血。行DSA示：左侧后交通动脉动脉瘤破裂出

血。即行介入治疗（动脉瘤栓塞术），术后给予脑室外引流等神经外科对症治疗，

患者恢复良好，能生活自理。患者术后有癫痫症状，给予丙戊酸钠片规范口服，

癫痫症状控制满意。患者脑动脉瘤术后发现高血压，血压最高达160/100mmHg,

规律口服硝苯地平缓释片、吲达帕胺片降压治疗，自述血压控制可。患者脑动脉

瘤术后未复诊。20天前无明显诱因出现右眼球结膜淤血、水肿，伴恶心、呕吐、

进食差，无发热、头晕、头痛及“颅内杂音”，无肢体抽搐，到当地县医院就诊，

行眼底检查：未见明显异常。眼科门诊给予诺氟沙星眼药水治疗，效果欠佳。发

病来，饮食、睡眠、二便均正常。追问病史，诉6年前曾有“类似眼病”，后到

外院以及村诊所就诊，治愈，具体用药不详。入院查体：T：36.5℃；P：75次/

分；R：20次/分；BP：120/80mmHg；W：70kg。神志清，精神差，查体合

作。言语流利，理解力正常。记忆力、定向力、计算力检查基本正常。头颅无畸

形，右侧额部可见脑室外引流手术瘢痕，愈合好。嗅觉初测正常。双侧瞳孔等大

等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力床旁粗测正常。左眼：球结膜稍水肿，

活动正常。右眼：球结膜充血水肿，眶压高，外展受限。眶周未闻及血管杂音。

双侧鼻唇沟对称，伸舌充分居中，口角无歪斜，面部感觉正常。鼻腔、外耳道未

见异常渗出物，听力粗测正常。颈部无抵抗，转颈耸肩有力。甲状腺大小正常，

心、肺，腹部正常。四肢肌力肌张力正常。深浅反射以及共济运动检查正常。生

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理反射存在,病理反射未引出。辅助检查：头颅CT（2016年03月25日，辉县

人民医院）：1、双侧基底节区腔隙性梗塞；2、右侧额叶脑软化灶；3、脑白质

脱髓鞘改变；4、脑萎缩；5、左侧海绵窦区动脉瘤术后改变。初步诊断：1、左

侧后交通动脉动脉瘤介入术后；2、继发性癫痫；3、突眼待查，颈内动脉海绵

窦瘘？。入院后行血常规、尿常规、肝肾功能、大小便常规检查，血生化，甲亢

五项，生长激素，泌乳素，性激素检查，结果见附表。心电图、胸片检查示正常。

超声：双肾，输尿管，膀胱，前列腺正常；甲状腺：右叶1.5*1.4CM，左侧叶

1.8*1.0CM，峡部厚0.2CM，甲状腺腺体组织回声均匀，右叶见0.3*0.2CM低

回声结节，界清，形态规则，内部回声均匀；左侧未见异常。CDFI：未见异常。

入院第2日行全脑血管造影：左侧后交通动脉动脉瘤栓塞完全，载瘤动脉通畅，

无狭窄；颈内动脉以及椎基底动脉走形正常，未见狭窄，未见异常动-静脉引流

征象，排除颈内动脉海绵窦瘘的可能。入院后给予积极补充电解质、补液、营养

脑神经等对症支持治疗。入院4日后，患者意识状态转为缄默，眼部症状进行性

加重，双眼球结膜明显水肿，较前加重伴眼球明显外突，眼球运动明显受限。行

眼眶CT示：双侧眼球外突，双侧眼外肌肌腹不同程度梭形增粗，以右侧为著，

左侧眼眶内侧壁局限性凹陷，请结合病史排除眼眶内占位性病变可能。复查生化

(见附表)。入院5天后查甲状腺抗体三项，见附表。高血压5项示:ACTH4.07。

复查甲亢五项示：见附表。眼科会诊：排除眶内占位性病变。内分泌科会诊：考

虑垂体功能低下，建议垂体核磁共振检查，因患者动脉瘤介入手术史，不具备行

核磁共振条件，暂不行垂体核磁共振检查。

讨论目的：1、患者诊断及鉴别诊断；2、下一步治疗方案。

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附表：患者入院以来有关检验指标变化情况