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湖南省医疗机构护理文书书写规范

第一章护理文书书写基本要求

1.护理文书是医疗文书的组成部分，书写内容应当与其他病历资

料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、

真实、准确、及时、完整、规范。

2.护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士书写，但应有本

科室注册护士审阅并签名。进修护士由接收进修的医疗机构根据其胜

任相关专科工作的实际情况，认定后书写护理文书。

3.护理文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。电子病历应

当按照规定的内容录入并及时打印，由相应护理人员手写签名。已完

成录入打印并签名的护理文书不得修改。

4.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，

标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画

线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原记录清

晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.护理文书书写应当使用中文和医学术语（收治外籍患者除外）。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使

用外文。使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采

用24小时制记录。计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。

6.护理文书书写应当按照规定的内容书写，必须签全名。每种记

录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号；底栏有页码，设

置于各表格底部居中。

7.因抢救患者未能及时书写护理记录时，值班护士应当在抢救结

束后6小时内据实补记，并加以注明。

8.对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同

意书。

9.本《规范》附表格式护理文书参考样式及相关护理评估指导工

具，各医疗机构可结合实际情况和专科特点，在工作中参考使用；并

结合临床路径的开展和电子病历的推进，探索护理记录的路径化和电

子化，不断提高工作效率。

第二章护理文书书写内容与要求

第一节病历归档护理文书

病历归档护理文书是指《医疗事故处理条例》、原卫生部《病历

书写基本规范）（2010年版）及《关于在医疗机构推行表格式护理文

书的通知》（卫办医政发〔2010〕125号）中明确规定的书写内容：

包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单等，纳入住院病历

（出院病历）管理。归档护理文书具有明确的法律效力。

一体温单

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，即体温、脉搏、

呼吸、血压、疼痛及其他相关数据，为医疗护理提供患者最基本的信

息。

（一）填写内容及要求

1.体温单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、

住院病历号（或病案号）、日期、住院日数、手术后日数、体温、脉

博、呼吸、血压、疼痛、大便次数、小便、出入液量、体重、身高、

药物过敏、页码等。

2.体温单填写应清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深

浅一致，卷面清洁。

3.具体项目填写要求

（1）入院日期的记录

格式为“年-月-日”（例如：2010-03-20）。日期栏每页第1日填写

“月-日”（例如：10-20），其余6天只需填写“日”，如遇到新的月份或

新的年份，则分别填写相应的“月-日”或“年-月-日”。

（2）住院日数

自入院当日开始计数，直至出院。

（3）手术后日数记录

手术当日用红笔在40℃～42℃之间相应时间栏内填写手术（不

写时间），手术次日开始记数，连续填写7天；如在7天内患者行第

2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子

填写，连续填写7天。

（4）40℃～42℃体温栏的内容记录

一律使用专用印章或红笔记录，纵向顶格填写“入院”、“出院”、

“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等（电子病历除外）。除“手术”不写

时间外，其余均使用阿拉伯数字按24小时制填写时间，要求具体到

分钟。患者外出或拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，

相邻两次记录不连线。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡

于X时X分”的方式表述。

（5）体温的记录

1）体温每格为0.1℃，用蓝笔绘制于体温