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八、慢性病预防控制项目服务包

服务项目（二十三）：高血压患者社区健康管理服务

1、服务对象

辖区常住35岁及以上原发性高血压患者。

2、服务内容

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（）高血压筛查和行为干预

①对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫

生服务机构、镇卫生院就诊时为其测量血压，并做好记录。

②对第一次发现收缩压》140mmHg和（或）舒张压》

90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非

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同日次血压高于正常值的，建议转诊到上级医院确诊，周内随访

转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，应及时转诊。

③对工作中发现的高血压高危人群进行有针对性的健

康教育，指导其每半年至少测量1次血压，并进行生活方式

指导和行为干预，督促其进行自我保健管理。

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（）高血压患者社区健康管理

①建立健康档案：对明确诊断的高血压患者按照规定要求建立

健康档案。

②随访干预：将高血压患者纳入规范管理，建立随访登记表每

年至少面对面随访4次，监测血压变化。如病情有变化，应根据情况

酌情增加随访次数。主要要求如下：

一是测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压

180mmHg^110mmHg

（或）舒张压》意识改变、剧烈头痛或头

晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊

娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的

其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对

于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。若不需紧急转诊，

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询问上次随访到此次随访期间的症状。

二是测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

三是对所有患者进行有针对性的健康教育，详细了解患者症状

和生活方式，包括体育锻炼、摄盐情况、饮食、吸烟、饮酒、慢

性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况的基础上，

进行生活方式和健康状况评估，与患者一起制定生活方式改进目标并

在下一次随访时评估进展，同时详细告知患者出现哪些异常时应立即

就诊。

四是根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分

类干预。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并

发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间；对第一次出现血压控

制不满意，即收缩压》140和（或）

舒张压》90mmHg或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从

性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2

周时随访；对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制

以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医

院，2周内主动随访转诊情况。