冠心病、心力衰竭【107页】.pptxVIP

;发病机制;动脉粥样硬化的进程;

动脉粥样硬化血栓形成是致命性病变;多发生在40岁以后，男性多于女性，并有逐年增多趋势。;冠心病分型;急性冠状动脉综合症

（Acutecoronarysyndrome，ACS）;;;心绞痛的分型诊断;稳定型心绞痛

stableanginapectoris;发病机制;临床表现;实验室检查;稳定型心绞痛发作时ECG;实验室检查;左冠状动脉前降支近端

95％狭窄;诊断和鉴别诊断;稳定型心绞痛的病因及分级;治疗;治疗;治疗;治疗;不稳定型心绞痛;临床表现;不稳定型心绞痛的临床危险分层;不稳定心绞痛的防治;不稳定心绞痛的治疗;A.近3个月内劳力诱发的心绞痛的频率和程度加重，对硝酸甘油的需求增加

B.心绞痛发作与体力活动无关，可出现短暂ST段抬高

C.心绞痛的发作与劳累有关，其性质在1~3个月内无改变

D.既往无心绞痛或心肌梗死病史，近1~2个月内劳累时出现心绞痛

E.劳累和休息时均可出现心绞痛

548.稳定型心绞痛（答案：C）

549.恶化型劳力性心绞痛（答案：A）

;心肌梗死（MI）是心脏缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上发生血供急剧减少或中断，使相应心肌发生严重而持久的急性缺血性损伤和坏死。临床表现为持久性的胸骨后剧烈疼痛、血清心肌坏死标记物增高以及心电图动态改变，还可发生休克、心律失常或心力衰竭，属冠心病的严重类型,死亡率极高。

发病率逐年上升,我国年发病率0.2‰～0.6‰;病因和发病机制;病理;左心室功能障碍所致血流动力学变化

EF值、SV、CO、Bp、心律失常

心室重构

心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克

泵衰竭（Killip分级）

Ⅰ级无明显心功能损害证据

Ⅱ级左心衰，肺部啰音＜50％肺野、S3、X线-肺淤血

Ⅲ级有急性肺水肿-啰音50%肺野

Ⅳ级有心源性休克;临床表现;症状;体征;实验室检查;血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化;心电图检查;急性心肌梗塞;超声心动图;其他;诊断和鉴别诊断;鉴别诊断;并发症;治疗;治疗;治疗;;溶栓药物的使用

尿激酶30分钟内静脉滴注150万～200万U

链激酶或重组链激酶60分钟内静脉滴注150万U

配合皮下注射肝素7500～10000U，每12h一次，或低分子量肝素皮下注射，2次/d，共用3～5天

选择性作用－重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）100mg90分钟内静脉给药（先静注15mg继而30分钟内静滴50mg，其后60分钟内再滴35mg

用rt-PA前先用肝素5000U静注，用药后继续1000U/h持续静滴48h，以后改为皮下注射7500U每12h一次或用低分子肝素，连用3～5天）。使APTT维持在60～80秒;溶栓再通的指标冠脉造影；2h内ST段回落50％；

胸痛消失；出现再灌注Ar；CK-MB酶峰前移（14h内）

3）外科冠状动脉旁路手术介入失败或溶栓无效有手

术指征者。

4.抗心律失常：

快速Ar室上性、室性（见表）

缓慢Ar临时起搏指征

;纠正心律失常;5.控制休克:按心源性休克或其他因素分别处理。如补充血容量、升压药（多巴胺、NE、多巴酚丁胺）药物无效可使用主动脉内气囊反搏术（IABP）；其他血管扩张药、纠正酸中毒、保护肾功能等。

6.治疗心力衰竭：左心衰竭以吗啡和利尿剂为主，或用血管扩张剂减轻左心室负荷，多巴酚丁胺10?/(kg?min)或小剂量短效ACEI；洋地黄：24h内不用，左心衰伴快速房颤可用;7.其他治疗

?-受体阻滞剂：无禁忌证应尽早常规使用，尤其是前壁MI伴有交感功能亢进者，高危者可静脉使用

ACEI：小剂量开始，改善心肌重塑,除非有禁忌证，应全部选用；ARB替代

抗凝疗法肝素为溶栓治疗的辅助用药，单独应用者少；对未溶栓者临床较多应用低分子肝素

降脂治疗：他丁类药物可稳定斑块，改善内皮功能

其他：GIK、促进心肌代谢、改善微循环、纠正酸中毒

;并发症处理

栓塞-溶栓或抗凝

心脏破裂或乳头肌功能严重失调-手术

心肌梗塞后综合征-激素、阿司匹林、吲哚美辛

右室梗死（下壁MI伴低血压、无肺部湿啰音和颈静脉压升高）：宜扩张血容量，不宜利尿，直到纠正低血压；伴房室传导阻滞者可临时起搏。;非ST段抬高的AMI治疗;预防(冠心病的一、二级预防);复习思考题;29.急性心肌梗死，其闭塞的冠状动脉最常见的是

A.左冠状动脉回旋支

B.右冠状动脉

C.左冠状动脉主干

D.右冠状动脉加左冠状动脉回旋支

E.左冠状动脉前降支