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病例代取委托书范本

委托人（患者本人/患者法定监护人/近亲属）：__________

身份证号码：___________________________________

联系方式：___________________________________

住址：_________________________________________

受托人（代取人）姓名：__________

身份证号码：___________________________________

联系方式：___________________________________

住址：_________________________________________

兹有患者__________（身份证号：______），因________（具体原因，如：行动不便、身处外地、病情需要等），无法亲自前往__________医院（或其他医疗机构名称）办理病例复印/领取手续。现特委托（受托人姓名）作为我的合法代理人，全权代表我办理以下事项：

前往__________医院（或其他医疗机构名称）病案室/相关部门；

提交所需身份证明文件及委托书等相关材料；

复印/领取患者__________（姓名）在__________年__________月__________日至__________年__________月________