冠心病患者非心脏手术围麻醉期管理流程及要点【20页】.pptxVIP

冠心病患者非心脏手术围麻醉期管理流程及要点麻醉科

术前把控麻醉管理术后管理急性ST段抬高型心肌梗死患者；非ST段抬高型急性冠脉综合征；确诊的不稳定性心绞痛患者，需要进行冠脉造影拟行颈动脉内膜剥脱术等血管类手术患者，建议术前进行冠脉CTA或冠脉造影对于术前合并高血压、糖尿病及ECG提示ST段改变且接受中高危手术的患者，尤其曾经有胸痛、胸闷、心前区不适者，建议术前行冠脉CTA检查。若提示左主干病变、分叉病变及主要分支严重狭窄，推荐术前进行冠脉造影以明确冠脉病变严重程度。不推荐拟行低风险手术的冠心病稳定状态患者术前进行冠脉造影非心脏手术术前冠脉CTA及造影指征

术前把控麻醉管理术后管理左主干严重狭窄且为稳定型心绞痛的患者三支病变的稳定型心绞痛，且左心室射血分数(LVEF)＜50%时两支病变但LAD近端严重狭窄的稳定型心绞痛，其射血分数(EF)低于50%或无创检查提示明显心肌缺血的患者不稳定型心绞痛高风险或非ST段抬高型心梗患者急性ST段抬高型心梗患者非心脏手术术前冠脉再通指征2018年欧洲心脏病学会(ESC)及欧洲心胸外科协会(EACTS)冠心病血运重建指南

术前把控麻醉管理术后管理择期非心脏手术最好延迟1年(IB)，3个月内不推荐进行需要中断DAPT的择期手术1.植入药物洗脱支架(DES)：2.近期心肌梗死接受DAPT的限期手术，6周后进行。接受PCI，DAPT1月后手术。若接受高危出血风险手术，可考虑术前桥接治疗，若接受低危出血风险的手术，可继续DAPT如单独应用阿司匹林，多不停用，若接受DAPT治疗者，保留阿司匹林，停用P2Y12受体抑制剂，术前酌情输注氨甲环酸，必要时输注血小板，但输注血小板的时间为氯吡格雷和普拉格雷停药后6～8h、替格瑞洛停药24h后3.正在进行抗血小板治疗并且需要接受高风险出血手术的急诊患者：不推荐进行需要中断DAPT的择期手术4.裸金属支架植入30d内、冠脉球囊扩张2周内：双联抗血小板治疗(DAPT)患者的术前安全把控

术前把控麻醉管理术后管理存在冠脉分叉病变、多枚及重叠支架、左心功能不全、肾功能不全等高危心肌缺血风险的心肌梗死患者5.DAPT治疗6个月后考虑非心脏手术：氯吡格雷和替格瑞洛术前5d停药，普拉格雷术前7d停药，拔除留置管后即刻可酌情恢复常规剂量抗血小板药物治疗，但冲击剂量的使用需间隔6h以上6.需要采用深部神经阻滞或椎管内麻醉：①短效抗血小板药物桥接:目前常用短效抗血小板药物为替罗非班双抗②低分子肝素桥接7.冠脉球囊扩张2周内、金属裸支架1月内、DES6个月内、复杂多枚支架后1年内、心肌梗死后支架6个月内、曾有支架内血栓：双联抗血小板治疗(DAPT)患者的术前安全把控

术前把控麻醉管理术后管理ECG肌酐蛋白心脏彩超凝血功能电解质股动脉超声肝肾功心肌酶术前检查

术前把控麻醉管理术后管受特定的闭腔手术(例如脊髓、神经外科和眼科手术)手术：酌情停用阿斯匹林5d02阿司匹林二级预防的患者(即心梗死病史、冠心病、冠脉支架术后、外周血管病、脑卒中、瓣膜置换术后)接受非心脏手术：不建议停用阿司匹林，但需注意平衡血栓和出血风险01正在接受DAPT的患者接受手术：整个围术期继续服用阿司匹林阿司匹林

术前把控麻醉管理术后管理合并高血压、糖尿病的冠心病患者术前控制血压(BP)在180/110mmHg以下，控制血糖及糖化血红蛋白(Hb)在正常范围围术期血糖控制在140～180mg/dL(7.8～10.0mmol/L)之间β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂用至手术当日清晨

若相邻时间点(2～4h)，hs-cTn变化≥20%可认为是急性、进行性心肌损伤，需暂缓手术A若经复查肌钙蛋白非但无改善反而有升高趋势，需暂缓择期手术C若hs-cTn变化＜20%，则为慢性、稳定性心脏疾病，可根据临床是否伴有缺血症状、ECG改变、影像学证据等酌情考虑是否手术B肌钙蛋白术前把控麻醉管理术后管理

术前把控麻醉管理术后管理麻醉方法选择依据手术要求、术前抗血小板药物使用情况及凝血指标等优选麻醉方法神经阻滞、椎管内麻醉、椎管内麻醉复合全身麻醉等

术前把控麻醉管理术后管理非手术同期需要冠脉再通建议01个体化对待，根据患者年龄、整体身体状况及冠脉病变特点，权衡利弊02同期接受冠脉再通手术者，多先行冠脉再通，之后行非心脏手术03麻醉后可考虑备主动脉内球囊反搏(IABP)鞘管避免硬膜外麻醉术后由心脏重症监护室管理

术前把控麻醉管理术后管理麻醉前准备麻醉前行血气分析，保证血钾、血镁及血钙正常范围术前合并心律失常去甲肾上腺素、去氧肾上腺素/甲氧明、山莨菪碱、氯化钙、多巴胺、艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油术前准备药物五导联心电图、指脉搏血氧饱和度(SpO2)、有创动脉血压监测先开放深静脉，并采用泵用注射器将相关血管活