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场（厂）内专用机动车辆
年度检查报告
使用单位：
设备名称：
产品编号：
产品型号：
车牌号:
检查日期：
(印制检查单位名称)
叉车年度检查报告
使用单位名称
管理人员姓名联系电话
统一社会信用代码
使用单位地址
车牌编号使用登记证编号
□内燃平衡重式叉车□蓄电池平衡重式叉车□托盘堆垛车
产品名称□前移式叉车□三向堆垛式叉车□插腿式叉车
□内燃侧面式叉车□蓄电池侧面式叉车
制造单位名称
改造单位名称
制造日期年月日改造日期/年/月/日
产品型号产品编号
车架编号发动机（行走电机）
编号
额定起重量Kg空载最大运行速度Km/h
空载最大起升高度mm自重Kg
1、《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSG81-2022）
检查依据2、《特种设备使用管理规则》（TSG08-2017）
3、产品使用维护保养说明书
主要检查仪器钢直尺、钢卷尺、游标卡尺等
检查结论
1、叉车的使用区域仅限于明确管理边界的（□工厂厂区□旅游景区□娱乐场所）；
2、叉车不适用于装载运输危险物品或有毒、易燃易爆、强腐蚀、强电场、强磁场等危险
备注环境下使用；
3、安全管理人员实施年度检查时，应由取得特种设备作业人员证件的操作人员（叉车司
机）配合。
我单位授权该安全管理人员实施年度检查，对
本报告的真实性及其与实物的一致性负责。
安全管理人员（签名）：
（使用单位公章）
年月日
序
检查项目及其内容、要求检查结果
号
（1）特种设备台账、安全操作规程、事故应急专项预案、应急演练记录
1（2）逐台建立的安全技术档案，包括使用登记证、产品质量合格证明（含合格证及其数据表、质量
1
使用资料证明书）、首次和定期检验报告、自行检查记录或者报告、产品使用维护保养说明书、日常使用状态
记录、维护保养记录、运行故障和事故记录及事故处理报告等。
2结构型式（包括车型、动力方式、传动方式、驱动方式、门架结构、车架结构、车辆支撑结构、驾驶
2
结构型式方式、牵引蓄电池等）应与上一次检验报告或主要设计图样相符合。
3.1车容及（1）车身周正、清洁，各部件齐全、完整、无变形，润滑良好，连接紧固，无缺损；
3
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