溺水个案回顾性调查表（儿童、青少年版）.pdf

编号：

溺水个案调查表

（儿童或青少年问卷）

溺水者姓名：

被调查者姓名：

与溺水者关系：

被调查者电话：

住址：市/县/区镇/街道村/居委

调查日期：年月日

调查员：

审核员：

1广东省疾病预防控制中心

给调查对象的一封信

尊敬的居民：

您好！我们是从事溺水伤害预防控制的工作人员，为做好本地区的溺水

预防控制工作，保护大家的身体健康，我们需要向您了解一些关于您家人因

意外溺水死亡的情况。您的回答对我们很重要，希望您能够根据真实情况进

行回答。完成本调查大概需要20分钟，任何您所提供的信息将会被严格保

密，不会透露给其他人。感谢您的合作！

如果您对本次调查有什么不明白的地方，欢迎提问！

填表说明

1．请把您的答案序号填写在左边方框里，或在“”线上填写

所要求的内容。

2．问题为单选题，在问题跳向的地方，请根据提示进行回答。

3．问卷完成后，请检查是否有漏项，然后交给调查员。

2广东省疾病预防控制中心

一、溺水时情况

1．溺水发生的日期和具体时间：年月日时（24小时制）

2．溺水发生地点？

①浴缸/浴盆②游泳池③江/河流④池塘/水池/水坑

⑤湖泊/水库⑥水渠/水沟/小溪⑦水井⑧大海⑨其他

3．溺水发生地与您家的距离？

①家里②100米以内③100~200米④201-500米⑤500米以上

4．溺水发生地有无“禁止游泳”的警示标志？①有②无

5．溺水时正在进行的活动？

①洗澡②游泳③跳水/潜水④水中打闹/玩耍

⑤在水边奔跑/行走/洗东西⑥划船/乘船或快艇⑦捕鱼/钓鱼⑧试图救人

⑨水边休闲活动⑩其他活动⑪不清楚

6．溺水的原因？

①自己不小心跌落入水②被人推落水③台风或飓风刮到水中

④饮醉酒意外跌落水⑤疾病发作（疾病名称：）

⑥水上活动时没有穿救生衣⑦跳水/潜水时意外受伤⑧其他原因⑨不清楚

7．溺水时，同时是否还有别人一起发生溺水？

①是7.1如果是，有多少人一起发生溺水？

①1人②2人③3人④≥4人

②不是

③不记得

8.溺水时，现场有人看见吗？

①有②没有③不知道

9．溺水发生时，孩子的主要看护人是谁？

①父亲②母亲③爷爷奶奶/外公外婆④兄弟姐妹⑤邻居

⑥亲戚⑦保姆⑧其他人⑨没有

10.孩子发生溺水时，看护人在做什么事情？

①做其他事情②边看