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广东省市政基础设施工程
物料提升机安装检验评定报告
AQSZ-P-4.30
设备品种：
设备型号规格：
设备备案编号:
工名称：
工程地址：
使单位：
检验评定类别：安装检验/非安装检验
检验评定单位：
检验评定日期：
序号
检验项目及其内容
项目类别
检验结果
结论
备注
75
13其他项目
13.21层站搭设
A
通用
76
13.22层门设置
（1）层门装设及控制
A
通用
（2）全高度层门及其开、关操作
（3）低高度层门及其开、关操作
（4）层站设置在固定式层站防护装置之上的层门
77
13.23层站识别标志和运载装置与层站间距离
（1）层站识别标志
B
通用
（2）装载和卸载时层站边缘与吊笼门边缘水平距离
78
13.24电线、电缆
B
通用
79
13.25专用开关箱
B
通用
80
13.26减速开关
A
通用
81
13.27专业人员紧急操作
A
通用
82
13.28曳引试验
（1）平衡系数
B
安装
（2）曳引能力条件
（3）曳引安全条件
备注：1、检验项目第42项（11.6）、第45项（11.9）、第50项（11.14）、第51项（11.15）、第60项（13.6）、第61项（13.7）、第76项（13.22）、第77项（13.23）、第81项（13.27）不适用于运载装置不可进人的提升机；
2、检验项目第55项（13.1）不适用于运载装置不可进人的倾斜式提升机
3、检验项目第49项（11.13）不适用于曳引式提升机；
4、检验项目第65项（13.11）、第66项（13.12）仅适用于曳引式提升机。
检验： 日期：
审核： 日期：
注意事项
.本报告是依据《建设施工井架物料提升机安装质量检测验收规程》(DBJ/T15-XX-XXXX)和《起重机械安装改造重大修理监督检验规则》(TSGQ7016-2016)/《起重机械定期检验规则》(TSGQ7015-2016),对建筑物料提升机进行检验评定的报告。
.本报告应由计算机打印，涂改、换页无效。
.“检验结果”栏中，定量项目应填写实测数据；定性项目可根据检验情况作简要描述，如“符合要求”、“动作正常”等；对不存在或不需要的检验项目，则标注“不适用”。
.单项检验结论评定规则：各款、项的内容经检验后均符合要求，该项目评定为合格；各款、项的内容经检验后，如果任一款或任一项不符合要求，则该项目评定为不合格。
.检验结论判定规则：检验项目全部合格，整体检验结论综合判定为合格；检验项目中存在一个及以上不合格项的，整体检验结论综合判定为不合格。
.本报告无检验单位的核准证号、检验单位的检验检测专用章或者公章以及无检验、审核和批准等人员的签字无效。
.本报告书一式四份，由检验单位、委托单位、使用单位和工程项目属地住房城乡建设主管部门分别保存。
.受检单位如对本报告检验结论有异议，请在报告签收之日起15个工作日内，向检验单位提出书面意见。
检验单位地址:
邮政编码：
联系电话：
电子邮箱：
物料提升机安装检验评定报告
AQSZ-P-4.30
报告编号： 共页第页
工程名称
工程地址
使用单位
委托单位
委托编号
出租单位
产权单位
安装单位
安装资质证号
制造单位
制造许可证号
设备品种
型号规格
备案编号
产品编号
告知受理号
制造日期
设备自编号
安装部位
检验类别
安装检验0/非安装检验（）
性能参数信息
额定载重量： kg;额定提升速度： m/min
无附着的最大架设高度 明附着间距： m
有附着的最大架设高度： 叫导轨架自由端高度： m
检验参数信息
导轨架架设高度： 叫安全器型号（左/右）：
计划最大安装高度： ；安全器编号（左/右）：
检验时的层站数： 层站；安全器标定有效期：
检验依据
《建设施工井架物料提升机安装质量检测验收规程》（DBJ/T15-XX-XXXX）
检验评定项目汇总
检验评定项目共计__项：
1、A类项目共一项，其中第 项不合格，共—项不合格；
2、B类项目共 项，其中第 项不合格，共__项不合格。
检验结论
合格/不合格
备注
检验人员： 日期：
检验检测机构核准证号：
（检验检测专用章或者公章）
签发日期： 年月 日
校 核： 日期：
审 核： 日期：
批 准： 日期：
序号
检验项目及其内容
项目类别
检验结果
结论
备注
1
1设备选型
1.1一般要求
A
安装
2
2产品出厂及使用技术资料
2.1产品设计文件
A
安装
3
2.2产品质量合格证明、安装及使用维护说明
A
通用
4
2.3整机型式试验证明
A
安装
5
2.4改造/重大修理监督检验合格证明
(1)改造/重大修理
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