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附件
特种设备使用单位年度自查情况汇总表
单位名称
有限公司
法定代表人
许强
单位地址
自贸试验区宇宙路18号
邮编
000001
联系人
许文强
职务
安全员
联系电话
654321
安全管
理部门
生产部
管理人员
数量
2
特种设备管
理员持证数
3
特种设备作业人员持证数
16
是否建立
管理制度
是
是否按规定填写设
备维修保养（记录）
是
是否进行人员培训
及安全教育（记录）
是
是否制定事
故应急预案
是
是否进行应急
救援演练（记录）
是
设备类别
锅炉
固定式容器
气瓶
移动式容器
压力
管道
电梯
起重
机械
厂车
游乐
设施
索道
总数
0
19
0
0
6
2
3
4
0
0
未登记数
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
超期未检数量
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
隐患排查情况
本年度排查出特种设备安全隐患总数1项，已完成整改1项，另有0项正在整改过程中。
正在整改过程中的隐患明细如下：
隐患情况
整改措施
责任人
整改资金
整改时限
林德叉车上面安全警示标识磨损
重新粘贴安全使用操作规程，并通知所有操作人员注意事项。
马云
20.0元
0.5小时
（本表不能涵盖单位自查情况的，可另行附表）
本单位承诺以上自查情况及附表属实。
法定代表人签字：
（单位公章）
日期：年月日
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