卫生系统2021年质量月活动总结.docx

2021年医疗质量月活动总结

一、落实《2021年国家医疗质量安全改进目标》

X卫健委加强二级以上医疗机构医疗质量安全改进目标，以目标为导向，落实医疗质量安全改进十大目标，逐项进行安排部署并总结提升。

一是提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率。建立由心内科、急诊科、检验、护理、影像等相关部门组成的急性STEMI患者再灌注治疗技术团队，并指定心血管内科为牵头部门，积极创建胸痛中心。制订符合本机构实际的急性STEMI患者急救方案及标准化操作流程，进行院内再灌注治疗规范化培训。保障医务人员随时到位，保障药品、设备、设施处于可用状态。医院加大投入，购进先进的介入设备，成立介入科，建立急性STEMI患者急救转诊方案及流程，确保可以及早启动转运PCI、院内溶栓加转运PCI的早期再灌注治疗，并完善前期准备。医疗机构建立急性STEMI患者再灌注治疗率的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束机制。XX人民医院目前有1个心内科病区、1个CCU病区、1个介入导管手术室，医护人员名，其中高级职称人，中级职称人。医院拥有领先水平的3.0磁共振、64排螺旋CT、XXXX等先进医疗设备80余台。急诊胸痛患者救治严格实行“先救治、后付费”诊疗制度，可提供全天候胸痛患者急救绿色通道服务。

二是提高急性脑梗死再灌注治疗率。建立由急诊科、神经内科、神经外科、影像、检验、护理等相关部门组成的急性脑梗死患者再灌注治疗技术团队，制订符合本机构实际的急性脑梗死患者急救方案及标准化操作流程，进行院内再灌注治疗规范化培训。保障医务人员随时到位，保障药品、设备、设施处于可用状态。建立急性脑梗死患者再灌注治疗率的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束机制。有专门的质控医师运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。

三是提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率。成立由医务、病案、肿瘤、影像及其他临床科室组成的专项工作小组，加强本机构肿瘤疾病诊疗规范化管理，定期进行相关工作的培训与再教育。重点加强非肿瘤专业临床科室诊疗肿瘤疾病的管理，对肿瘤患者（特别是初诊患者）采取多学科协作诊疗。建立本机构肿瘤单病种诊疗的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度、分科室进行数据分析、反馈，并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。

四是提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率。按照《抗菌药物临床应用管理办法》完善管理组织架构的基础上，成立由医务、药学、临床科室、检验、院感、护理等部门组成的专项工作小组。根据实际情况制订本机构抗菌药物治疗性用药前病原学送检制度与监管程序，并在机构内部定期进行相关工作的培训与再教育。建立治疗性应用抗菌药物前病原学送检情况监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序。运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。加强培训教育及宣传，强化病原学检测，目前我院抗菌药物治疗钱病原学检测率大幅提升。

五是提高静脉血栓栓塞症规范预防率。医疗机构进行院内VTE防治体系建设，成立由医务、临床科室、护理等部门组成的VTE管理团队，完善VTE防治工作制度和机制，开展规范化VTE风险评估和出血风险评估。建立急危重症患者VTE处理的应急预案，建立VTE相关患者会诊与转诊机制等。医疗机构内部加强VTE相关教育培训工作，建立VTE质量监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度、分科室进行数据分析、反馈，并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。

六是提高病案首页主要诊断编码正确率。充分发挥病案管理委员会的作用，完善相关管理工作制度与机制，制订与实施本机构病案首页规范化填报技术指南，进一步明确主要诊断选择原贝叭ICD编码原则等内容。医疗机构加强病案首页规范化填报、质量监测等相关培训，提髙医务人员准确填写主要诊断和编码的能力。并进行考试，建立本机构制度化、常态化、多部门协作的监测及评价机制，按季度、分科室进行数据分析、反馈，并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。通过培训、考试、检查医技制度化的评价措施，我院病案首页主要编码正确率逐步提升。

七是提高医疗质量安全不良事件报告率。成立由医务、护理、院感、各临床科室等部门组成