第三章入院记录书写要求及格式.pdfVIP

第三章入院记录书写要求及格式--第1页

第三章入院记录书写要求及格式

第一节入院记录书写要求及格式

一、入院记录书写要求

1．入院记录是入院病历的浓缩。书写要求原则上同入院病历，能反映疾病

的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

2．入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。要求每份住院病

案中均要有“入院记录”

3．入院记录应在病人入院后24小时内完成。

二、入院记录内容要求

（一）患者一般情况

包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入

院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、发病节气、病史陈述者。

（二）主诉

1．是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

2．主诉就是疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。

3．主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但

在一些特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如

化疗、放疗）者，可以使用病名，如白血病1年，入院第4次化疗。一些无症状

（或体征）的临床实验室、医学影像学检查异常结果也可作为主诉，如查体发现

心脏杂音3天；发现血糖升高3个月。

4．主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3

个。例如“发烧4天，咳嗽1天”。在描述时间时，要尽量明确，避免用“数

天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、

分钟计算。

（三）现病史

是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序

书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其

发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变

化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因

或诱因。

2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部

位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受

检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号

（“”）以示区别。

5．发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、

第三章入院记录书写要求及格式--第1页

第三章入院记录书写要求及格式--第2页

情志、二便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起

一段予以记录。

书写现病史时应注意：

1．现病史描写的内容要与主诉一致。

2．书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况。

3．凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。

（四）既往史

是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传

染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

书写既往史时应注意：

1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍

需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。

2．对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引