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大城市“医疗病”与智慧医疗推助下的城市内涵建设
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摘要：看病难、看病贵依然是我国社会面临的重要民生问题。在这样的国情下，改革必须有二大理念：一是不能期望改革短期内立竿见影，二是应该更强调用疏不是堵的思路。从经济发展水平、老龄化、虹吸效应以及医疗机构补偿机制等四个角度，可以精细化剖析出大城市“医疗病”产生的主客观原因，同时可以观察到，北京、上海等大城市的卫生资源优势，由于收入水平相对更高、老龄化相对更严重，其静态资源优势已逐步被抵消掉。为此，从健康教育、健康守门人以及医疗服务提供体系的重构三个方面着眼，并辅以其他系统的改革，如医保支付制度、医疗生产流通体系以及区域卫生医疗体系之间的合作等，应该是符合当下医疗改革、提升城市内涵建设的完善之道。
即使从2009年的新医改算起，针对医疗卫生的改革也已经有近7年的时间，期间虽然做了诸多的改革探索，但是看病难和看病贵依然是民众心头挥之不去的隐痛。疯狂炒作的挂号费、[1]恶化的医患纠纷[2]都是看病难和看病贵的极端体现。陕西省统计局在调查全省居民27772条愿望的基础上，公布了2016年陕西省万户居民新年愿望，其中“合理配置医疗资源，解决看病难、看病贵问题”占54.89%，高居所有愿望榜首。[3]这些都反映了该问题的普遍性和严重性。
看病难，根本原因还是医疗服务供给和需求之间的矛盾。从直觉上感知，大城市尤其是北上广等特大城市，汇聚了区域乃至全国的优质资源，享有更加完善的医疗保障，所以看病难、看病贵问题应该较轻，但是从实践反映的结果来看，这些地方的矛盾也依然非常沉重。大城市医疗病的成因是什么，应该如何破解，本文将试图做一些相应的探索。
一、大城市卫生资源配置状况
从人均的卫生资源上来看，北京和上海等大城市的确要比全国丰富的多。从表1可以看出，如果用户籍人口作为比较的标准，则北京和上海居民的万人床位数接近全国平均水平；人均卫生技术人员以及执业医师的数量是全国平均水平的2倍甚至3倍。北京和上海户籍人口各只占全国总人口的1%左右，但是所拥有的三级医院尤其是三级甲等医院的数量占全国的3%左右。如果用常住人口作为比较的基准，北京和上海与全国平均水平的差距会少一点，但是依然大幅领先。因此，仅从静态的卫生资源配置比较，北京、上海等大城市比全国总体水平要丰富得多。据此可以推测，北京上海等大城市的看病难状况应该要轻一点。但是实践并非如此，从表1、图1中可以明显看出个中原因。
二、大城市“医疗病”的成因
（一）经济水平的提高带来医疗需求数量和层次的提高
经济收入水平决定着人们的需求，它不仅影响消费需求的总额，也影响消费需求的构成。人们对医疗服务的需求，受到收入水平的明显制约，并表现出不同的需求层次性。根据经济学的理论，医疗服务是一种奢侈品，其收入弹性大于1，所以越是发达地区，人们的收入水平越高，医疗服务需求就越大。而据国家统计局调查数据，2014年全国城镇居民平均可支配收入为28843.85元，但上海、北京等地区城镇居民人均可支配收入都超过了4万元大关。其中，上海最高，达47710元，北京43910元位居第二。这种收入的差距也会导致医疗服务需求的差距，而实践中也确实如此。从表2中可知，北京和上海的居民年平均就诊次数分别为8.95次和9.28次，远远高于全国5.1次的平均水平，甚至接近翻倍，和收入的差距有一致性。这种需求的大幅增加很大程度上就会把卫生资源的优势抵消掉。
同时，随着收入的增长，民众对服务质量更加看重，其表现是民众更愿意去使用高等级的医疗服务。2014年，上海交通大学国际与公共事务学院课题组从对上海医院和社区卫生服务机构就诊患者的调查中得知，只有20.1%的患者首诊会选择去社区卫生服务机构，而高达57%的患者会选择三级医院。
上海社科院的调查也显示，收入越高的居民，看病时更愿意去三甲医院。面对一般疾病，个人年收入为3万元以下、3万～5万元、5万～7万元、7万～10万元、10万元上的居民首先选择社区医院的比例，分别为65.90%、40.80%、31.30%、31.50%、28.70%，而首先选择三甲医院的比例分别为9.10%、17.40%、17.50%、26.00%、30.90%。[4]
从图2的统计数据看，从2007年到2014年，上海社区卫生服务机构诊疗人次占总诊疗人次的比例最高也没有超过40%，而且从2010年以后，所占的比例非但没有提高，而是逐年降低，到2014年已经低于33%。
（二）老龄化的效应
老年人是慢性病高发人群，也是医疗卫生服务的高消费人群。1998年国家卫生服务调查表明，全国60岁以上老年人两周患病率为全人群的1.7倍，慢性病患病率为全人群的4.2倍，人均患有2～3种疾病。在老年人口中，
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