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医疗质量改进提升工作方案

为进一步加强全省医疗质量安全管理，持续提升科学化、规范化、精

细化管理水平，按照《2021年国家医疗质量安全改进目标》《2021年全

省医疗质量控制工作要点》等有关文件要求，特制订本工作方案。

一、总体要求

坚持以人民健康为中心，严格落实《医疗质量管理办法》《医疗质量

安全核心制度要点》《医疗技术临床应用管理办法》及有关诊疗规范，以

改进医疗质量和保障医疗安全为核心，牢固树立底线思维，全面强化风险

意识，创新工作机制，健全质控体系，改善医疗服务，进一步激发内生动

力、凝聚发展合力，不断提升医疗服务质量和水平，努力为群众提供更安

全、更优质、更高效的医疗服务，助力推动健康城市建设取得积极成效。

二、工作目标

通过在全省二级以上综合医院和相关专科医院开展医疗质量改进提升

工作，促进临床诊疗行为更加规范，推动全省医疗质量明显改进、医疗质

量控制水平持续提高，实现急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率等21

项指标提高，住院患者平均住院日等7项指标降低。

三、工作内容

（一）提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率。医疗机构制订符

合实际的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急救方案和标准化操作

流程，建立由心内、急诊、检验、护理、影像等专业组成的急性STEMI患

者再灌注治疗技术团队，定期开展规范化培训，畅通救治绿色通道，配齐

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配足急救药品和设备设施，确保急性STEMI患者发病12小时内能够得到

规范的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或静脉溶栓治疗。不具备PCI能力的

医院，要与具备PCI能力的医院建立协同联动机制，完善急救转诊方案及

流程，确保及早启动转运PCI、院内溶栓加转运PCI早期再灌注治疗。

（二）提高急性脑梗死再灌注治疗率。医疗机构制订符合实际的急性

脑梗死患者急救方案及标准化操作流程，健全相关工作制度，建立由神经、

急诊、检验、护理、影像等专业组成的急性脑梗死患者再灌注治疗技术团

队，定期开展院内再灌注治疗规范化培训，畅通救治绿色通道，配齐配足

急救药品和符合要求的设备设施，确保急性脑梗死患者发病6小时内能够

得到规范的静脉溶栓治疗和(或)血管内治疗。不具备再灌注治疗能力的医

院，要与具备救治能力医疗机构建立协同联动机制，完善急救转诊方案及

流程，尽可能实现“一小时急救圈”内转诊。

（三）提高急性肺栓塞患者住院期间抗凝治疗率。医疗机构执行《中

国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识》《呼吸内科专业医疗质量控制指

标（2019年版）》，加强呼吸内科质量管理与控制，规范急性肺血栓栓塞

症救治，重点提高急性肺栓塞患者住院期间抗凝治疗率。

（四）提高院内心脏骤停患者心肺脏复苏成功率。医疗机构落实《急

诊科建设与管理指南（试行）》，加强急诊科建设管理，建立急诊医疗质

量控制指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度进行数据分析、反

馈，持续改进和提高急诊专业质量控制水平。强化全员“三基三严”训练，

夯实基础理论、基本知识、基本技能，提高院内心脏骤停患者心肺脏复苏

成功率。

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（五）提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率。医疗机构要制定肿瘤多

学科诊疗（MDT）工作制度和标准化操作流程，成立肿瘤MDT