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病案首页填写规定--第1页
病案首页填写规定
根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的要求，结合
医院情况，制定本规定。
一、病案首页项目内容分工
（一）患者基本信息部分：
1．依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患
方签字确认。
2．若患者入院（或出院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补
充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后
盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印
章以示修改。
（二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者出院后24小时内完成。
（三）住院费用项目部分：由财务部门在患者出院后24小时内通过医院信息系统归入患者住
院信息。
二、病案首页填写基本要求
（一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。所填写的内容必须依据住院病历中的相关内
容。
（二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中
选一），没有可填写内容的填写“—”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。
三、病案首页部分项目填写说明
（一）患者基本信息部分
1．“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。
2．病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在我院多次住院
应当使用同一病案号。
3．年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
（1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。
（2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表
实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“215/30月”代表患儿实足年龄
为2个月又15天。
（3）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。
4．地址：
（1）出生地：指患者出生时所在地点。
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（2）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（3）现住址：指患者来院前近期的常住地址。
（4）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
（5）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。
5．入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他
医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
6．实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日
出院，计住院天数为3天。当天入、出院者，住院天数计为1天。
（二）医疗信息部分
1．新生儿体重：
（1）新生儿出生体重：产妇病历、新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”。新生
儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克。
（2）新生儿入院体重：新生儿期住院的患儿应当填写。新生儿入院体重指患儿入院时称得的
重量，要求精确到10克。
2．门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师住院证上填写的门（急）诊
诊断。
3．转科科别：如果超过两个科室以上的转科，用“→”转接表示。
4．出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊
诊断、手术情况、病理诊
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