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国泰财产保险有限责任公司

恶性肿瘤特定药品医疗保险条款（互联网）

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总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。凡投保时身体健康、能正常工作或正常生活的自然人均可成为本保险合同的被保险人。

第三条除另有约定外，本保险合同的各项保险金受益人均为被保险人本人。

第四条本保险合同约定的保险区域为中华人民共和国境内（不包含香港、澳门和台湾地区）,保险人仅对被保险人在约定保险区域内发生的保险事故承担保险责任。

保险责任

第五条自保险合同生效之日起，本公司将对一段时间内发生的保险事故不承担给付保险金的责任，这段时间称为等待期。

首次或非续保本保险时，自本合同生效之日起30天为等待期。续保本保险引起的保险事故，保险责任则无等待期。

发生以下情形之一时，本公司均不承担给付保险金的责任，并向投保人无息返还已缴纳的保险费，同时本合同效力终止：

（1）等待期届满前被保险人确诊“恶性肿瘤——重度”（见释义）；

（2）等待期届满前被保险人接受医学检查或治疗，延续至等待期后确诊“恶性肿瘤——重度”的。

第六条在保险期间内，被保险人自本保险合同生效之日起经过本保险合同约定的等待期后经本保险合同约定的医疗机构（见释义）专科医生（见释义）初次确诊（见释义）罹患“恶性肿瘤——重度”，并且所需药品符合国家药品监督管理局批准的药品说明书中所列明的适应症及用法用量，对于被保险人治疗发生的、合理且必要（见释义）的且满足以下条件的特定药品（见释义）费用，保险人将按照本保险合同约定的保险金计算方法，在恶性肿瘤特定药品费用保险金额内给付恶性肿瘤特定药品费用保险金。给付恶性肿瘤特定药品费用保险金须同时满足以下条件：

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1.该特定药品须由医院专科医生开具处方（见释义）且为被保险人当前治疗必需的药品；

2.每次特定药品处方剂量不超过一个月；

3.每次特定药品处方仅限治疗期间为保险期间内且在等待期后初次确诊“恶性肿瘤——重度”；

4.该特定药品必须为本保险合同期满日前在中国国家药品监督管理局批准且已在中国上市的靶向药物（见释义）和免疫治疗药物（见释义）；且在约定的特定药品清单（见释义）列表中，并在保险合同中载明；

5.被保险人购买处方中所列特定药品前,需按照合同约定的流程提交相应材料并通过处方审核,具体流程见“院外购药直付用药流程”。

特定药品涉及慈善援助的，被保险人从慈善机构获得援助的药品费用不纳入指定药店购买特定药品费用保险金的赔付范围。

保险期间届满时被保险人治疗仍未结束的，除本合同另有约定外，保险人继续承担保险责任，以首次确诊罹患“恶性肿瘤——重度”之日起二十四个月为限。对于恶性肿瘤特定药品费用，保险人在扣除免赔额后，按照本保险合同约定的给付比例给付保险金，且给付金额之和以本合同约定的保险金额为限，保险人一次或累计赔偿的金额达到本合同约定的保险金额时，本合同效力终止。

第七条本保险适用医疗费用补偿原则。若保险事故发生时，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从其它途径（包括但不限于社会基本医疗保险（见释义）、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构）获得相关医疗费用补偿的，对被保险人所支出的合理且必要的各项医疗费用，保险人在扣除前述已经补偿的费用后，按照本保险合同约定对剩余部分承担保险责任。被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请保险金。

针对被保险人以有社保身份投保并且使用社保结算、或以有社保身份投保但未使用社保结算、或以无社保身份投保的，投保人和保险人可分别约定免赔额和给付比例，并在保险合同中载明。

责任免除

第八条由于下列任何原因发生的“恶性肿瘤——重度”特定药品费用，保险人不承担给付保险金责任：

（一）被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的“恶性肿瘤——重度”；

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（二）被保险人患精神和行为障碍，职业病（见释义），遗传性疾病（见释义），先天性畸形、变形或染色体异常（见释义）（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD－10）》为准；

（三）被保险人使用的药品不属于约定的特定药品清单而产生的药品费用；

（四）被保险人未按本合同约定的流程进行购药申请或经申请未审核通过；

（五）特定药品处方的开具与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量不符；

（六）被保险人提交审核的医学材料不能证明该药