DB1505T 19-2024 医疗保障经办业务服务规范.docx

ICS03.080.01

CCSC00

1505

通 辽 市 地 方 标 准

DB1505/T19—2024

医疗保障经办业务服务规范

Specificationsforthebusinessservicesofmedicalsecurityagencies

2024-08-19发布 2024-09-19实施

通辽市市场监督管理局??发布

DB 1505/T

DB 1505/T19—2024

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目 次

前言 II

范围 1

规范性引用文件 1

术语和定义 1

参保登记 1

参保缴费 2

医疗保险退费 2

医疗保险关系转移接续 2

信息查询 3

待遇认定 3

住院医疗费用手工（零星）报销 3

生育保险待遇支付 3

参保人员个人账户业务 4

异地就医备案业务 5

服务监督、评价与改进 5

附录A（资料性） 通辽市基本医疗保险单位参保信息登记表 6

附录B（资料性） 通辽市职工基本医疗保险参保登记表 8

附录C（资料性） 通辽市（本级）转入灵活就业险种申请表 9

附录D（规范性） 参保人员基本医疗保险信息表 10

附录E（规范性） 通辽市医疗保险门诊特慢病申请表 11

附录F（规范性） 通辽市医疗保险门诊待遇申请表 12

附录G（规范性） 通辽市医疗保险零星报销流转单 13

附录H（规范性） 职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表 14

附录I（资料性） 个人账户家庭成员共济使用承诺书 15

参考文献 16

前 言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

本文件由通辽市医疗保险服务中心提出。本文件由通辽市医疗保障局归口。

本文件起草单位：通辽市医疗保险服务中心、通辽市市场检验检测中心。

本文件主要起草人：朱子波、傅雅慧、杨彩霞、孙发、张珉、王昕、高海燕、王珑、张金丽、张目远、王卓、魏相怡。

DB 1505/T

DB 1505/T19—2024

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医疗保障经办业务服务规范

范围

本文件规定了医疗保障经办的术语和定义、参保登记、参保缴费、医疗保险退费、医疗保险关系转移接续、信息查询、待遇认定、住院医疗费用手工（零星）报销、生育保险待遇支付、参保人员个人账户业务、异地就医备案业务、服务监督、评价与改进等事项的经办要求。

本文件适用于通辽市各级医疗保障经办业务服务。

规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

基本医疗保险 basicmedicalinsurance

国家立法实施的，通过参保人、用人单位和政府等多方筹资形成基金，对参保人因患病而就医诊疗时提供资金支持，以保障其享有基本医疗服务的一项社会保险制度。

职工基本医疗保险 basicmedicalinsuranceschemeforemployees

国家立法实施的，面向所有用人单位及其职工以及灵活就业人员，由用人单位和在职职工双方共同缴费以及灵活就业人员个人缴费为主进行筹资以保障参保人基本医疗需求的社会保险制度。

城乡居民医疗保险 basicmedicalinsuranceschemeforurbanandruralresidents

将城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度整合而成的，统一面向不属于职工基本医疗保险覆盖范围的城乡居民的医疗保险制度。

参保登记

通辽市行政区域内除参加职工医保以外的非就业居民凭有效证件申请办理居民参保登记。

驻通辽市的城镇所有用人单位按其《营业执照》属地、职工劳动关系申报用人单位和个人参保登记,应填写《通辽市基本医疗保险单位参保信息登记表》（见附录A）和《通辽市职工基本医疗保险参保登记表》（见附录B），医保经办机构确认后，符合参保登记条件予以办理。

灵活就业人员按其户籍地或居住地申报参保登记，应填写《通辽市转入灵活就业险种申请表》（见附录C），医保经办机构确认后，符合参保登记条件予以办理。

参保单位或参保人持有效证件至医保经办服务窗口，由经办机构通过“医疗保障信息平台”进行参保信息变更。

参保缴费

城乡居民基本医疗保险以居民个人缴费为主，政府适度补助为辅。 城乡居民医保在每年参保集中缴费期内收缴下年度个人参保费用，次年1至12月享受医疗保险待遇。新生儿出生90d（含90d）内按规定办理参保登记并缴纳出生当年居民医疗保险费。

职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位可以