DB1505T 21-2024 医疗保障经办机构基金工作规范.docx

ICS03.060CCSA11

1505

通 辽 市 地 方 标 准

DB1505/T21—2024

医疗保障经办机构基金工作规范

Specificationsforthesettlementoffundsofmedicalsecurityagencies

2024-08-19发布 2024-09-19实施

通辽市市场监督管理局??发布

DB1505/T21

DB1505/T21—2024

PAGE\*ROMAN

PAGE\*ROMANII

目 次

前言 II

范围 1

规范性引用文件 1

术语和定义 1

基金拨款申请、入账 1

定点医药机构结算 1

异地就医结算 2

个人支付业务 2

单位及个人退费业务 2

个人账户资金转移业务 2

基金对账 2

财务处理 2

基金、统计报表填报 3

基金精算月分析 3

工作规范和风险管理 3

附录A（资料性）（**旗县市区）**年**月城镇职工医疗保险基金用款计划表 4

附录B（资料性）（**旗县市区）**年**月城乡居民医疗保险基金用款计划表 5

附录C（资料性）（**旗县市区）**年**月医疗救助基金用款计划表 6

前 言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

本文件由通辽市医疗保险服务中心提出。本文件由通辽市医疗保障局归口。

本文件起草单位：通辽市医疗保险服务中心、通辽市市场检验检测中心。

本文件主要起草人：朱子波、杨景奇、赵颖、李洪浩、傅雅慧、孙发、张珉、单鑫、王昕、任文哲、魏相怡、齐蕊。

DB1505/T21

DB1505/T21—2024

PAGE

PAGE1

医疗保障经办机构基金工作规范

范围

本文件规定了医保经办机构基金相关业务的术语和定义、基金拨款申请、入账、定点医药机构结算、异地就医结算、个人支付业务、单位及个人退费业务、个人账户资金转移业务、基金对账、财务处理、基金、统计报表填报、基金精算月分析、工作规范和风险管理等事项的经办要求。

本文件适用于医疗保障经办机构办理基金相关业务。

规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

基金支付healthsecurityfundpayment

按照国家有关政策规定和文件要求，从医保各项基金中支付的待遇支出。

异地就医hospitalization beyond prefecture-levelcities

参保人因异地退休、异地工作、异地急诊、异地转诊等原因在参保统筹地区以外发生的就医行为。

基金拨款申请、入账

填报《用款申请表》（见附录A、附录B、附录C）。

市本级向市财政递交审批请款。

市财政审批拨付后，市本级拨付到各旗县支出户。（按月申报）

经办人员根据请调款项入账。

定点医药机构结算

定点医药机构通过信息系统进行对账。

定点医药机构在“内蒙古自治区两定医疗保障信息平台”进行月结申报。

医保经办结算人员查看对账数据，审核后进行月结算。

结算完毕后，打印结算单。

拨付信息自动推送业财一体化系统，财务人员进行拨付。

异地就医结算

通过系统模块对就医地定点医药机构费用进行扣款。

参保地经办机构对就医地定点医药机构费用进行审核确认。

定点医药机构对费用进行确认。

确认已审核的结算费用明细，生成就医地平台结算单。

异地就医定点医药机构向就医地经办机构提交结算单，经办机构对定点医药机构结算单核对确认。

经办机构收到自治区拨付资金后，核对无误进行拨付。

个人支付业务

交接需支付的业务凭单，双方确认签字。

依据业务凭单录入系统后，四岗审核支付。

单位及个人退费业务

与业务科室交接退费凭单，双方签字盖章。

向财政递交请款单后网银支付。

个人账户资金转移业务

转出人员：与业务科室交接转移凭单，录入系统后四岗审核支付。

转入人员：与业务科室交接转移凭单，查询银行确认收到款项后，进行系统账户注入。

基金对账

定期与税务进行税征收入核对。

定期与银行进行支出明细核对。

定期与财政进行账目核对。

财务处理

根据原始凭证录入会计借贷凭证。

进行凭证审核、月末记账、结账。

整理原始凭证、打印记账凭证，将记账凭证与原始凭证对应装订成册。

年终进行科目结转并生成下年度账。

基金、统计报表填报

经办机构按月季填报基金财务、统计报表，汇总并查看指标分析，填写审核说明后上报。

按时限完成基金财务预决算报表，经领导审批后上报。

基金精算月分析

根据月末基金财务、统计报表及后台提取的业务数据进行撰写。

根据各业务科室提供的专项数据汇总。

经分析小组人员复