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28肾阳虚证
第28讲肾阳虚证
大家好,时间到了我们上课,太阳变证,是指的大阳病失治或者
误治以后,使临床证候发生了新变化,而新的证候,又不能够用六经
正名来命名的,我们就把它叫做太阳变证。我们前面学了太阳变证的
一部分证候,我们首先谈到了变证的治则是“观其脉证,知犯何逆,
随证治之”,由于变证或寒或热,或虚或实,或在脏,或在腑,变化
多端,错综复杂,所以在《伤寒论》中他就举出了热证的例子、虚寒
证的例子。热证的例子我们前面举了虚烦证的例子,举了葛根芩连汤
证里热又兼有表证发热的例子,举了麻杏石甘汤证邪热壅肺的例子。
虚寒证的例子,我们首先谈到了心阳虚的一组证候,那就是桂枝甘草
汤证,桂枝甘草龙骨牡蛎汤证,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证,
还有桂枝加桂汤证。随后我们讲了水气病的例子,心阳虚,下焦水邪
欲乘虚上冲而出现脐下悸动,奔豚发作前兆的症状,用苓桂枣甘汤。
心脾阳虚,水邪上逆,出现心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,
用苓桂术甘汤。水气病还涉及到脾阳虚,脾虚水停,水邪停滞以后,
阻遏大阳经气,阻遏太阳腑气,阻遏中焦气机,而出现头项强痛、翕
翕发热,无汗、心下满微痛、小便不利等等,用桂枝去桂加茯苓白术
汤来治疗。这是我们上次课提到的关于水气病的证治。随后我们又提
到了一组脾虚证,其中有脾虚运化失司、痰湿阻滞,然后出现腹满的
厚姜半甘参汤证,又有脾虚气血不足,心脏失养,出现心中悸而烦的
小建中汤证。还有脾阳虚,运化失司,寒湿内盛,寒湿下注,里虚寒
的下利,又兼有表证的桂枝人参汤证。
现在我们接着往下讲新课,就谈一组肾阳虚的证候。肾阳虚的证
候,我们先谈61条,“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,
不呕、不渴、无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。”这
一条的主证,《伤寒论》的原文说,是“昼日烦躁不得眠”。这是一
个什么样的证候呢?应当确切地说这是一个肢体躁动不宁而不自知的
躁烦证。躁烦证它的临床特征是肢体躁动不宁而不自知,它和烦躁不
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同,烦躁是因烦而躁,因为他有心烦才坐卧不宁,才辗转反侧出现了
肢体的躁动。而这这种病人,他是肢体躁动不宁而不自知,严重的时
候撮空理线,循衣摸床,这是我们中医大家都熟悉的两个词,肢体躁
动不宁,你问他你找什么?要干什么?他也不会回答,他也不会回答
心烦不心烦。是什么样的病机导致这样的症状?主要是肾阳虚衰。虚
弱的阳气,其实这个病机我们在前面曾经提到过,在讲大青龙汤适应
证的时候,和少阴阳虚的躁烦证相鉴别的时候提到过,弱阳勉强和盛
阴相争,但是争而不胜,在这种情况下,他就出现了肢体躁动不宁的
一种躁扰的症状。为什么说是“昼日烦躁不得眠”呢?白天自然界阳
气盛,所以肾阳在自然界的阳气的资助下,还能够勉强和阴寒相争,
所以白天出现躁动不宁,“夜而安静”,不是说夜间病好了,而是夜
间自然界中的阴气盛,肾阳得不到阳气的资助,得不到自然界阳气的
资助,就更加虚衰,夜间它就无力和阴寒相争,不争则静,完全是阴
寒邪气占据了优势,阳气没有力量和阴寒相争,不争则静,所以“夜
而安静”不是病情减轻了,而是病情更加沉重了。虚弱的阳气连和阴
寒邪气相争的能力都没有了,当然就不躁动了。这样的一个证候,见
到了肢体躁动不宁,那必须进行鉴别。
下面第一个症状“不呕”,病人没有呕吐,除外了少阳病胆热扰
心的心烦。少阳病是胆热气郁的证候,由于足少阳胆经的经别过于心,
所以当少阳胆腑之热循经上扰心神的时候,可以出现心烦。少阳病的
主证之一就有心烦喜呕嘛,所以
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