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科室医疗质量管理制度-五官科--第1页
科室医疗质量管理制度
1、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首
位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。
2、科室要建立健全医疗质量保证体系，即建立上联系医院，下至科室的二级质
量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
2.1科室设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理组、病案管理组、
药事管理组、医院感染管理组、输血管理组）要与科室功能任务相适应，人员组
成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为科室质量管理提供决策
依据。
2.2科主任作为科室医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进
的领导与决策职能；其它科室领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过
程；
2.3要接受医疗、护理、医技职能管理部门的指导、检查、考核、评价和监
督。
2.4科主任要全面负责本科室医疗质量管理工作。
2.5各管理组责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管
理与分析技能。
3、科室质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切
实可行的质量管理方案。
3.1医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督科室
各项工作，重点是科室的日常质量管理与质量的危机管理，
3.2质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、
效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
4、健全科室规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全
的核心制度：
4.1核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难
病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制
度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
4.2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理
科室医疗质量管理制度-五官科--第1页
科室医疗质量管理制度-五官科--第2页
5、加强全科质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全科人员质
量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员
“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级
上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全
的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯
与质量危机预警管理的运行机制。
8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患
者诊疗工作，有条件的医院要逐步临床路径》规范对患者诊疗行为。
9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对科室质量管理系统持续改进为对象
的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制
与程序的改进工作。
10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果
性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
科室医疗质量管理方案
一、科室医疗质量管理内容
(一)基础医疗质量管理
基础医疗质量管理是指科室人力资源、科室财、物管理、科室的管理制度、
科室环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，
是医疗质量管理中
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