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皮质腺囊肿并感染病历模板--第1页
清远XX医院
出院记录
科室：外科床号：XXX住院号：XXXXXXXX
姓名：XXX入院日期：XXXX-XX-XX
性别：男出院日期：XXXX-XX-XXX
年龄：20岁住院天数：10天
入院情况：患者3月前发现右下额部肿物，质硬，无疼痛，无红肿、渗液，无畏寒发热，无
恶心呕吐，无头晕头痛，无咳痰咳嗽，无进行性消瘦，无盗汗，为作处理，肿物逐渐增大，红肿，
轻压痛，有少许脓性分泌物渗出。患者精神好，食纳入睡可，自觉临床症状较前明显缓解，未诉特
殊不适。查：双肺呼吸音清，无啰音。Hb70bpm，律齐，无杂音。腹平坦，肝脾肋下未触及，肠鸣
音可。脊椎四肢压痛不明显，各关节活动自如。创口敷料干洁，无脓性分泌物，创口对合良好。
入院诊断：右下额肿物性质待查。
住院经过：辅助检查回报示：BR、UR、SR、肝肾功能、血糖、风湿三项、凝血四项等均未见
明显异常。ECG示：正常窦性心律，正常范围心电图。肝胆脾双肾输尿管B超示：未见明显异常。
DR示：两肺纹理稍增粗，内未见明显实质性病变，两肺门无增大、增浓，心影大小、形态正常，
两膈面光整，肋膈角锐利，余未见异常。综合病史认现入院诊断成立，治疗给予抗炎消肿、肿物切
除术，术后给予消炎止痛、术口换药等对症支持治疗。
出院情况：患者精神好，食纳入睡可，自觉临床症状较前明显缓解，未诉特殊不适。查：双
肺呼吸音清，无啰音。Hb70bpm，律齐，无杂音。腹平坦，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。脊椎四肢
压痛不明显，各关节活动自如。创口敷料干洁，无脓性分泌物，创口对合良好。
出院诊断：皮质腺囊肿并感染。
出院医嘱：1、注意休息，调节饮食，避免劳累。2、按时服药，适当活动锻炼。3、不适随诊。
医生签名：
皮质腺囊肿并感染病历模板--第1页
皮质腺囊肿并感染病历模板--第2页
清远XX医院
入院记录
科室：外科床号：XXX姓名：XXX住院号：XXXXXXXX
姓名：XXX病区：外科病区
性别：男出生地：广东省XX县XX镇
年龄：20岁住址：广东省XX县XX镇
民族：汉入院日期：XXXX-XX-XX
婚姻：未婚记录日期：XXXX-XX-XX
职业：农民病史陈述者：患者本人
主诉：发现右下额部肿物3月余。
现病史：患者3月前发现右下额部肿物，质硬，无疼痛，无红肿、渗液，无畏寒发热，无恶
心呕吐，无头晕头痛，无咳痰咳嗽，无进行性消瘦，无盗汗，为作处理，肿物逐渐增大，红肿，轻
压痛，有少许脓性分泌物渗出。现来我院就诊，门诊检查拟“右下额肿物性质待查”收入院。大小
便正常。
既往史：以往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认外伤、手术史，否认药物及食
物过敏史，无输血史，无重大精神创伤史，预防接种史不详。
个人史：出生原籍，未到过外地，否认到过传染区、地方病流行区。平常生活习惯良好，无吸
烟史，无酗酒、吸毒等不良嗜好。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
婚育史：未婚，父母均体健。
家族史：家族中无传染病及遗传病史可供询。
体格检查
体温：36.8℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：107/67mmHg
发育正常、营养中等、神志清楚、检查合
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