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三级医院评审中需要督导的内容汇总(医疗)解读--第1页

等级评审中医务部需要督导的内容及相关条款（★为核心条款）

1．2．2．1

规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训

1．2．3．1

将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目

对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进

1．2．4．1

提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。

从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患

者诊疗等候时间和住院时间。

1．3．4．1

建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程

对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。

1．3．6．1

在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。

主管职能部门部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。

1．5．3．1

承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。

主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教

有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。

2．3．2．2（★重点）

建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种

的急诊服务流程与规范。

有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。

2．3．3．1

根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。

有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。

2．4．1．1

完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．4．2．1

有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．4．3．1

加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．4．4．1

加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓

度。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．6．1．1（★重点）

患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务

人员履行告知义务。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

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三级医院评审中需要督导的内容汇总(医疗)解读--第2页

2．6．2．1

向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

2．6．3．1

对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近

亲属沟通，并履行书面同意手续。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．6．4．1

开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。

2．6．5．1

保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

有主管职能部门监督检查

2．7．1．2（★重点）

妥善处理医疗纠纷。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

2．8．4．1

有保护患者的隐私设施和管理措施。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3．1．2．1（★重点）

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对