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动动动动动动安安安安安安全全全全全全作作作作作作业业业业业业证证证证证证编号：LX-2118-
申请单位申请人作业证编号
动火作业级别动火地点
动火方式动火作业负责人
动火时间自年月日时分始至年月日时分止
动火人特种作业工种特种作业证件号
动火人特种作业工种特种作业证件号
动火人特种作业工种特种作业证件号
动火分析时间年月日时年月日时年月日时
分析点名称
分析数据
分析人
涉及的其它特殊作业安全教育人
危害辨识
序号安全措施选项确认人
1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。
2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块或断开管线（）。
动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内
3进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可
能散发易燃气体、可燃液体的作业。
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手
4
段进行隔离。
5动火点周围易燃物已清除。
6罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。
7距动火点30m内严禁排放可燃气体，15m内严禁排放各类可燃液体。
8电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。
9高处作业已采取防火花飞溅措施。
10乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距不应小于5m。
现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块，其他个体防
11
护设施。
12其它安全措施：编制人：
相关单位
监护人：工种：生产单位负责人工种：
监护人：
申请单位意见相关单位意见
签字：年月日时分签字：年月日时分
生产（技术）部门、设备（工程）部门意见安全管理部门意见
签字：年月日时分签字：年月日时分
企业负责人意见
签字：年月日时分
动火前，岗位当班班长验票
签字：年月日时分
完工验收完工时间：年月日时分申请单位签字：动火单位：签字：
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