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医疗质量与安全分析报告

上半年我院医疗工作总体来说运行相对平稳，未发生重

大医疗纠纷事件。质控管理部门积极调动院科两级医疗质控

组织功能，在临床医疗质量环节管理、及病历质量提高上做

了大量的工作。在加强科室质控的同时，定期进行自查整改。

现结合职能部门对各科室多次督查结果的分析讨论，把发现

的主要问题，反馈如下：

1.检查结果显示，仍有部分科室对核心制度落实不到

位，主要是对医疗三级检诊、疑难、死亡病例讨论等条款执

行不够严格。由于相关人员对医疗核心制度的掌握不够牢

靠，在医疗实务中对所产生的偏差，无法做到及时感知与纠

正。医务人员的日常医疗行为，具有较大的独立性，其个人

素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，科主任及上级医

师常因工作繁忙而顾此失彼，未能及时予以指导，造成现场

质控流失。

2.病历书写不够严谨，集中表现在部分病例：首程诊断

依据不足，鉴别诊断不充分，病程记录中，对药物的疗效及

疾病转归缺乏讨论，改换重要医嘱原因未说明等。总之，部

分医师病案书写在完整性及内涵表达方面有待提高。这主要

是部分医务人员偏重于技术操作和诊疗结果，忽视了对医疗

过程的记录，未能按要求完成病历书写，另外，客观上也存

在对医疗文书书写能力把握的欠缺。病历书写不及时、“知

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情告知”履行不充分、归档逾期现象较普遍，这跟科主任及

部分人员对病历及时性、医患权益等重要性认识不足，责任

心不够强有关；当

然，院部对责任追究制的落实不够严格以及随着医院的

扩张，医师超负荷运转也会导致这一问题变得突出。

3.科室质控与要求仍有不少差距，对一些“老问题”的

解决似乎缺少对策，效果不显。分析原因可能是被检科室对

上级质控部门反馈的意见没有引起高度重视，没有进行认真

分析，也未制定相应的整改措施并加以落实。只有检验科、

影像科科室质控执行较好，有日常质控工作记录。

4.对急诊科的建设作了专项自查，从结果看并不乐观，

涉及的问题也主要是急诊病历书写、各种记录欠规范，在留

观病历甲级率、诊断符合率及处方合格率方面的控制与要求

有差距。由于急诊科人员相对不固定，科室质控难以贯彻，

其连续性也会受到一定的影响。

5.医务科，作为主管医疗质量的职能部门，医院的基础

医疗质量存在如此突出的问题，责无旁贷。主要是对科室的

医疗质量管理指导不足，督查监管不到位。但客观原因较多，

主要有：1、职责不清。到医务科后，有一个明显的感受，

凡与医字沾边的，都找医务科，医务科要花大量的精力从事

这些不沦不类的事务工作。2、领导对医务科工作重视不够，

人员配备长期奇缺、很多工作根本无法开展。

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1.核心制度的有效落实是医疗质量的根本保证，各级医

务人员一定要熟练掌握，并在医疗服务中认真遵照执行。对

有缺陷者的整改，科室要有具体要求，同时追踪整改效果

2.各级医师应提高对疾病的分析讨论、鉴别与判断能

力，提高病

历内涵表达水平，严格执行有关病历书写及管理制度。

3.科室管理是医院管理的核心，科主任是科一级领导,

是实施科室质控有效程度的关键。院级质控部门要不断总

结、完善质量考核标准及考核方法，加大对科室医疗质量管

理的监管力度，要充分调动科主任积极性,敦促科主任认真

履行职责，切实做好科室管理，确保医