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急性心衰管理（ESC科学声明）

尽管《2021ESC急慢性心力衰竭的诊断和治疗指南》（以下简称“2021ESC心衰

指南”）是目前为止涵盖心衰内容较为全面的文件，但急性心衰相关章节仍过于

简单。前段时间，EHJ-ACVC发表的科学声明对心衰指南的内容进行了补充，现

摘录如下，以飨读者。

表1ESC急性心衰相关指南变迁

基于病理生理机制的心衰分类

《2016ESC心衰指南》根据患者是否存在充血（干、湿）和低灌注（冷、暖），

将急性心衰患者分为四类（图1）。尽管从病理生理学角度来看，这种分类方法

比较合适，且已在急诊和住院的晚期心衰患者中进行了评估，但可能并不适用于

急性心衰患者。

第一，从概念上讲，急性心衰（需紧急治疗）患者不可能没有充血或低灌注（暖

和干）现象。

第二，各类患者的发病率并不均衡（图1A），冷-干型非常少见（＜1%）可能无

法单独作为一类。

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第三，充血并没有区分肺充血和全身充血（可独立发生）。这一点至关重要，因

为近80%的急性心衰患者可能为湿-热型。

另一种替代方法是考虑急性心衰三种主要的生理变化，这些变化间存在不同的相

互作用，可导致不同的临床状况：

(i)肺充血导致急性呼吸衰竭；

(ii)容量超负荷或分布不均导致的系统性充血；

(iii)组织灌注不足导致的休克和多器官衰竭（图1B）。

虽然急性呼吸衰竭的发病率尚未明确，但注册研究表明，＞50%的急性心衰患者

有这种改变，这一发现有助于急性心衰的表型定义及其后续管理。

图1基于病理生理学改变的急性心衰表型

A（左）：基于低灌注和充血的急性心衰临床分类（2016ESC心衰指南）；

A（右）：根据预估的发病率划分；

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B（左）：分别考虑肺充血和全身充血三个主要临床特征

B（右）：根据发生率和相互作用划分

2021ESC心衰指南概述

2021ESC心衰指南是迄今为止涵盖心衰内容最全面的ESC文件。在指南中主要强

调了急性心衰的四个变化：两次升级，利尿剂和短期机械循环支持（MCS）的应

用从IIb级升级到IIa级；两次降级，血管扩张剂从IIa级降到IIb级，麻醉剂从IIb

级降到III级。

急性心衰相关的三条关键信息：

（i）四种临床表现形式；

（ii）治疗的主要特点：利尿剂用于充血治疗，肌力药物和短期MCS用于低灌注

治疗；

（iii）评估住院期间的充血情况，并在出院前优化口服治疗。

急性心衰诊断

2021ESC心衰指南推荐应用表2和图2进行急性心衰诊断。在急性心衰的诊断流

程中，利钠肽具有至关重要的作用。然而，在临床实践中，大多数机构的利钠肽

检测优先于超声心动图等更为复杂的诊断方法。

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图2新发急性心衰的诊断检查

a初步实验室检查包括肌钙蛋白、血清肌酐、电解质、血尿素氮或尿素、促甲状腺激素（TSH）、

肝功能检查，怀疑肺栓塞或感染时检测D-二聚体和降钙素原，呼吸窘迫时进行动脉血气分

析，低灌注时检测乳酸水平。

b特定评估包括冠状动脉造影（疑似ACS）和胸部CT（疑似肺栓塞）