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GQOLI-74套表（对照）

生活质量综合评定问卷（对照）

GenericQualityofLifeInventory一74，）

家属姓名：性别：年龄：家庭成员：人

父亲姓名：年龄：民族：学历：职业：（）母亲姓名：年龄：民族：学历：职业：（）家庭婚姻状况：已婚离异丧偶分居

家庭人均收入（月）：无≤500500-1000≥1000

电话：

居住地址：

填表日期：年月日F1.人均住房面积（）平方米

F2.您的住房有下列附加设施吗？（请打√）

厨房（），厕所（），煤气（），供水好（），供电好（）

F3.您对目前的住房条件：（选一项）

非常满意（），比较满意（），过得去（），

不大满意（），很不满意（）

F4.生活便利性：（逐条选择打√）

4.1上班（很方便、方便、不方便）；

4.2子女上学或上班（很方便、方便、不方便）；

4.3购日常生活用品（很方便、方便、不方便）；

4.4上娱乐场所（很方便、方便、不方便）；

4.5求医（很方便、方便、不方便）；

F5.您对目前的社区服务条件（如生活是否方便，医疗服务条件等）；

非常满意（），比较满意（），过得去（），

不大满意（），很不满意（）

F6.住房周围环境（逐条选择打√）

6.1安全性：不安全（）；安全（）；很安全（）。

6.2绿化：几无树木（）；有些树木（）；树木成荫（）。

6.3卫生：很脏（）；尚可（）；清洁（）；

6.4噪音：噪音大，难耐受（）；有噪音，能耐受（）；环境安静（）。F

7.您对目前的居住环境：（选一项）

非常满意（），比较满意（），过得去（），

不大满意（），很不满意（）。

F8.食物消费占收人比例约为【】％．

F9.医药费用自费承担的部分占的比例为【】％。

F10.您对目前的经济收人与社会福利（包括劳保等）：（选一项）

非常满意（），比较满意（），过得去（），

不大满意（），很不满意（）。

F11.近周来您的睡眠状态如何？（选一项）

从无失眠（），偶有失眠（）；有时失眠（）；

经常失眠（），每晚失眠（）。

F12.近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得好吗？（选一项）。

天天如此（），多数时候如此（）；有时如此（）；

很少如此（）；从无（）。

F13.近周来您的精力如何？（选一项）

总是精力充沛（），多数时候精力充沛（），精力一般（），

常有疲劳感（），总是非常疲劳（）

F14.您对近周来的睡眠状况：（选一项）

非常满意（），比较满意（），过得去（），

不大满意（），很不满意（）。

F15.您对近周来的精力状况：（选一项）

很不满意（），不大满意（），过得去（），

比较满意（），非常满意（）。

F16.近一周来您有下述躯体症状吗？（如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适，消化不良，呼吸困难，心慌，发冷发热，发麻，手脚沉重等（选一项）无（），偶有（），有时有（），经常有（），总是有（）。

F17.您上述症状严重程度如何？（选一项）

无（），很轻（），较轻（），较重（），极重（）。

F18.近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而用用某种药物（如：去痛片，安定及其它各种药物）？（选一项）

依赖于药物（），经常服药（），有时服药（），

极少服药（），从未服药（）。

F19.您对目前的躯体健康状况：（选一项）

非常满意（），比较满意（），过得去（），

不大满意（），很不满意（）。

F20.与常人比较，近一周来您的进食状况是：（选一项）

完全正常（）；基本正常（）；食量减少或有些食物因病不能吃（）；

食量减少较多或多数食物不能吃（）；极少进食（）。

F21.近一周来您的食欲如何：（选一项）

完全无食欲（），较差（），尚可（）；较好（）；很好（）。

F22.您对最近一周来的进食情况：（选一项）

很不满意（），不大满意（），过得去，比较满意（），非常满意（）

F23.近一周来您的性生活次数：（选一项）

几无（）；很少或过多（）；偏少或偏多（）；

基本正常（）；完全正常（）。

F24.据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍（如性欲下降、无性快感、阳姜、早泄等等）。您近一周来的情况是：（选一项）。

从无（）；偶有（）；有时出现（）；比较严重（）；很严重（）。

F25.您对最近一周来性生活状况：（选一项）

很不满意（），不大满意（），过得去（），

比较满意（），非常满意（）。

F26.近一周来您的听力与视力如何？（选一项）

耳聪目明（）；与一般人差不多（）；有些减退（）；

严重减退（）；听力或视力丧失（）。

F27.近一周来您的生活自理能力如何（包括上厕所、进食、洗澡、梳洗、行走）？（选一项）完全不能自理（）；部分自理，需人帮助（），基本自理，偶有困难（）；

均可自理（）；行动敏捷，自如（）。

F28.近一周来您处理日常事务能力（包括家务、服药、