《社区护理》第12章 社区健康档案 教学课件.pptVIP

第一节建立社区健康档案的目的和作用一、是全面的基础资料二、作为全科医疗教学科研的重要参考资料三、为评价医疗质量提供依据四、作为处理医疗纠纷的法律依据第二节社区健康档案的种类和内容种类内容个人健康档案自然人出生到死亡的全过程中，其健康状况的发展变化情况及其接受的各项卫生服务记录的总和家庭健康档案以家庭为单位，记录家庭在医疗保健活动中产生的健康相关的问题社区健康档案记载社区特征和社区居民整体健康状况的资料库一、个人健康档案

由个人健康档案封面、个人健康资料、周期性健康体检记录卡、病情流程表等组成。（一）封面主要是方便归类、查找及保存，要求填写完整、规范。主要包括档案号、身份证号、姓名、性别、学历、职业、家庭住址、建档医生、建档护士、建档日期等。如表12-1所示。表12-1（二）个人健康资料多采用以问题为导向的医疗记录，包括个人基本资料、健康问题目录、问题描述、病患流程表、周期性健康检查表、慢性病病人随防记录等。1.个人基本资料（1）基本信息（2）健康行为资料（3）心理行为评估（4）既往史（5）家族史（6）社会支持（7）特殊事件2.健康问题目录所记录的问题是指过去影响、现在正在影响或将来还要影响病人健康的异常情况。分慢性问题目录和暂时性问题目录，前者是指长期存在和未解决的问题（见表12-2），后者是指急性、一过性或自限性健康问题（见表12-3）。第二节社区健康档案的种类和内容3.健康问题描述及进展记录是患者就诊问题的详细记录，也称接诊记录。S：主观资料：主诉、自觉症状、提供的患病史、家族史、社会生活史等O：客观资料：体征、实验室检查及辅助检查的结果、心理、行为测定结果等。A：对健康问题的评价：包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、问题的轻重程度及预后等。P：健康问题的处理计划：针对每个健康问题提出的诊断、治疗、护理、预防、康复和健康教育计划等。第二节社区健康档案的种类和内容4.病患流程表又称问题进展表，通常流程表以列表的形式描述病情在一段时间内的变化情况，包括症状、体征、辅助检查、用药、行为等的动态系统。主要应用于患有慢性病和某些特殊疾病病人或者需要重点随访的病人的观察。5.周期性健康检查记录采用标准化健康筛查表格6.根据需要增设慢性病人随访卡和转诊卡等。第二节社区健康档案的种类和内容二、家庭健康档案家庭健康档案(familyhealthrecord)是社区工作人员以家庭为单位进行服务的重要依据，是社区健康档案的重要组成部分，主要包括封面、家庭基本资料、家庭主要健康问题目录、家庭评估资料、家庭成员健康资料等。1.封面内容简洁、直观，容易查找，主要包括档案号、户主姓名、家庭住址、联系电话、建档医生、建档护士等。如表12-5所示。2.家庭基本资料包括家庭成员情况表、居住状况、生活周期、居住条件、家庭收支等，如表12-6所示。3.家庭评估资料是对家庭的结构、功能等方面资料的记录，一般包括对家庭结构、功能、生活周期的评估等。4.家庭主要健康问题目录包括家庭内较重大的健康问题或与健康密切相关的社会问题、家庭评估结果等，如表12-7所示。5.家庭成员健康资料同个人健康档案第二节社区健康档案的种类和内容三、社区健康档案完整的社区健康档案包括社区基本资料、社区卫生服务资源、社区卫生服务现状、社区居民健康状况等。第二节社区健康档案的种类和内容三、社区健康档案（一）社区基本资料1.社区的人口学资料2.社区的自然环境3.社区的人文和社会环境状况4.社区的经济第二节社区健康档案的种类和内容三、社区健康档案（二）社区卫生服务资源1.卫生服务机构:医院、社区卫生服务站、门诊部、疾病预防控制中心、妇幼保健服务机构、健康教育机构以及社会福利机构等2.卫生人力资源:社区内的各类医务人员及卫生相关人员的数量、年龄结构、职称结构、专业结构等。第二节社区健康档案的种类和内容三、社区健康档案（三）社区卫生服务状况年门诊量、住院率、病床周转率、社区常见病种、门诊和住院收费情况、人均住院天数、转诊量及转诊率、转诊病种、转诊单位、家庭病床、家庭访视、家庭问题分类和处理状况、儿童预防接种情况等。第二节社区健康档案的种类和内容三、社区健康档案