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脑卒中病例患者：男，职业：无，年龄：49岁，

现住址：浙江玉环

婚姻：已婚

供史者：家届可靠程度：可靠，

出生地：上海市

入院日期：2014年09月30日

民族：汉

记录日期：2014年09月30日

主诉：右侧肢体活动障碍伴左侧肢体肌张力增高7月余。

现病史：患者丁201砰1月25日晚间23点时突然跌坐地上，不能自行爬起，无恶心

呕吐，无意识障碍，无口角歪斜，言语不活。家人急送至浙江省玉环县人民医院。急

查头颅CTS：左侧额颗顶叶脑出血。给予脱水降颅压等对症处理，此过程中患者逐

渐出现意识不活。第二日凌晨患者颅内出血继续增多，全麻下行去骨瓣血肿活除术。

术后3天患者出现自主睁眼，在ICU内住院6天后转入温州医学院第一附届医院，术

后后20天给予康复治疗。先后在118医院、温州市中医院以及台州市立医院住院，

给予德巴金抗癫痫、安博诺控制血压、奥拉西坦改善脑代谢、恩经复促进神经修复。

因肺部感染给予抗感染化痰治疗，目前感染稍控制。为求进一步治疗，特来我院，门

诊以“脑出血术后”收治入院。

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患者自发病以来，夜间睡眠差，饮食可，留置胃管，鼻饲饮食。大小便失禁。体

重无明显下降。

既往史：既往体健，本次发病时发现有高血压，最高时174/110mmHg。否认有

糖尿病、冠心病等，否认有肝炎、结核等传染性疾病，手术史见现病史，术中无输血，

否认其他手术外伤史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生丁浙江当地，否认有长期外地居住史，否认疫区居留史，否认有特殊化学

品及放射线接触史。否认吸烟喝洒等不良嗜好。

婚育史：已婚，24岁结婚，配偶体健，育有1子，体健。

家族史：父母体健，家族中无类似病史。

体格检查

T:36.8CP:78次/分R:20次/分BP:128/89mmHg

神活，营养中等，发育正常，推入病房，被动体位，查体不合作，气管切开已封

管，呼吸平稳。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮肤淤点瘀斑，褥疮（-）。全

身浅表淋巴结未见肿大。头颅左侧颗骨缺损。眼结膜无苍白、出血、充血、水肿，双

侧巩膜无黄染，双侧瞳孔直径4mm对光反射存在。耳廓正常，乳突无压痈。伸舌不

配合。气管居中，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征（-）,甲状腺

未触及肿大及结节，血管无杂音。胸廓对称，无畸形，胸骨无压痈，无皮下气肿。双

肺呼吸运动对称、双侧语颔正常、对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊活音，双肺下

界正常、对称，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿罗音。心前区未见异常隆起，心尖搏动

位丁第则问左锁骨中线外0.5cm处，心尖搏动无抬举感，各瓣膜区未触及震颔，心

率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及额外心音，未闻及心包

摩擦音。全腹平■坦，未见局部隆起、凹陷，腹式呼吸，未见胃肠蠕动波，未见肠型，

未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痈和反跳痈，未扪及包块，肝脾肋下未扪及，

Murphy征（-）,叩诊呈

鼓音，移动性浊音（-）,无肝区叩击痈，双肾区无叩痈，肠鸣音3-4次/分，无金届

音及气过水声。生殖器正常生理外观。肛周无脓肿、篓管