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提升医院医保电子凭证结算率

2019年11月，国家医疗保障局率先在河北、吉林、上海、福建、

山东、广东等地区开展医保电子凭证和移动支付工作，2020年以来，

其他省份陆续启动医保电子凭证的推广和应用工作。

2020年12月，浙江省医疗保障局发布《关于加快推进“互联网

+医保”发展促进医保数字化转型的意见》，指出应加强医保标准化、

数字化建设，推进电子凭证、电子病历、电子票据应用，为参保人提

供更具幸福感、获得感和安全感的数字化、智能化服务。

2021年11月，金华市提出打造“全民安心医保城市”，助力共

同富裕先行示范，将医保电子凭证推广应用作为公共服务体系的重要

组成部分。随着国家、省、市医疗保障部门对医保电子凭证的推广应

用，医保电子凭证结算率被逐步纳入到医保部门对医疗机构的年终考

核，考核要求和考核占比逐年提高。本文以金华市某三甲医院为例，

针对医院推广过程中存在的医疗服务流程设计不合理等问题，探讨提

高推广应用效果的方法。

1应用现状分析

根据国家医疗保障局数据，截至2022年6月，医保电子凭证全

渠道激活用户已突破12亿，接入定点医疗机构约40万家，定点零售

药店约40万家，适龄参保人员的激活率接近饱和，已具备全面推广

使用的条件。虽然激活率和覆盖面均大幅提升，但医保电子凭证在医

院的结算率有待提高，通过鱼骨图分析发现，医院医保电子凭证在初

期推广过程中主要存在以下问题。

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医疗服务流程设计待改进

医疗服务流程设计主要存在三方面的问题：一是医保电子凭证与

众多实体卡的多卡融合问题；二是与微信、支付宝等第三方支付码的

多码融合问题；三是医院目前先诊疗后付费的流程设计导致患者在诊

间结算时，需要发起门诊挂号、挂号结算、就诊信息上传等多次医保

交易，而每次医保交易均需对应一次医保电子凭证扫码操作。

专项管理制度不完善

医保电子凭证涉及医院就诊流程的众多环节，可能造成就医“堵

点”。首先，医保电子凭证功能涉及医院多部门、多岗位职责，一定

程度上增加了服务工作和运营管理的难度。其次，医院对医保办等相

关部门的考核多停留在整体层面，并没有分级管理、逐级分解，尚未

形成有效的考核制度和激励措施。最后，由于未形成问题闭环管理制

度，当患者在医院推广服务点（如收费处、诊间、护士站等）出现医

保电子凭证使用问题时，部门之间存在相互推诿的情况。

医院日常推广效果不佳

医保电子凭证是国家医疗保障局推出的医保数字化服务，公众对

于医保数字化的认知不高，导致在医院的推广效果不佳，主要存在以

下原因。一是就医人群中的老年慢性病患者无智能手机或者有携带实

体社保卡的习惯，使用意愿不高。二是由于当前互联网诈骗事件频发，

医保电子凭证涉及医保个人账户基金支付，患者对其激活和使用存在

防范心理。三是医院职工对医保电子凭证的便捷性、安全性、使用流

程认知不够，主动引导患者使用的意识不强。

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2金华某三甲医院的推广做法

重构医疗服务流程

统一身份认证体系。实名制就医是实现居民健康数据信息互认和

数据共享的前提。因此，通过优化基于医保电子凭证的建档流程，实

现医保电子凭证与实体卡的融合，能够提高实名制就医率，实现区域

内通行通用。在具体实践中，医保电子