妇产科晋升主任（副主任）医师妊娠晚期腹腔内出血病例报告专题分析.docx

妇产科晋升主任（副主任）医师妊娠晚期腹腔内出血病例报告专题分析

妊娠晚期腹腔内出血临床上极为少见，国内外相关病例报道及研究均较少，因其发病常无明显诱因，临床症状不典型，容易误诊；一旦发生，病情发展迅速，可导致孕产妇突然死亡。文献报道妊娠晚期腹腔内出血孕产妇死亡率约为１．７％，围产儿死亡率约为２６．９％［１］。尽早诊断、及时手术是抢救孕产妇及围产儿生命的关键。本文对近１年余我院收治的２例妊娠晚期腹腔内出血病例的临床资料进行整理分析，现报道如下。

临床资料

病例１患者徐某，女，２９岁，Ｇ３Ｐ２。因“第３胎宫内孕足月、不规律腹痛６小时”于２０２０年１月２８日０６：０７ａｍ入院。既往两次剖宫产手术史；末次月经２０１９年５月５日，预产期２０２０年２月１２日。孕２４周糖耐量试验（ＯＧＴＴ）：空腹血糖５．１５ｍｍｏｌ／Ｌ，ＯＧＴＴ１ｈ血糖６．４０ｍｍｏｌ／Ｌ，ＯＧＴＴ２ｈ血糖６．１７ｍｍｏｌ／Ｌ，诊断为妊娠期糖尿病。查体：体温３７．１℃，脉搏１０６次／ｍｉｎ，血压１１８／８７ｍｍＨｇ，心肺听诊无异常，腹隆如孕月大小，下腹可见横行陈旧手术瘢痕，长约１２ｃｍ，可触及不规律宫缩，子宫下段无压痛。产科情况：宫高３４ｃｍ，腹围１０５ｃｍ，胎位左枕前位（ＬＯＡ），胎心１４０ｂｐｍ，胎头已入盆。阴道检查：宫颈质中，宫颈管居中，长约２ｃｍ，宫口未开，胎膜未破，头位先露，先露位于棘上３ｃｍ。入院诊断“１．第３胎宫内孕３８周，先兆临产；２．妊娠期糖尿病；３．剖宫产再孕”。急诊超声：宫内晚期妊娠，单活胎，头位，胎盘位于子宫右侧壁，羊水指数１３．９ｃｍ，宫底部子宫前壁下段较薄处约０．１９ｃｍ。胎心监护反应型，可见不规律宫缩，强度弱。因宫内孕３８周、剖宫产再孕、先兆临产于２０２０年１月２８日行急诊剖宫产手术，进入腹腔可见鲜血流出，有积血块约３００ｍｌ，探查见子宫下段连续，既往瘢痕未见异常，于前次手术瘢痕处行横切口；羊水量约５００ｍｌ，清亮；以ＬＯＡ位娩１足月男活婴，１ｍｉｎＡｐｇａｒ评分１０分；胎盘胎膜娩出完整，去除子宫切口瘢痕组织，常规缝合子宫肌层及返折腹膜。探查双侧卵巢及输卵管外观未见异常，子宫后壁散在炎性粘连带，可见渗血，右后壁近骶韧带处可见局部突起，呈炎性改变，质地糟脆，表面可见一破口，长约２ｃｍ，呈紫黑色，周围未见明显血管怒张，探查破口该炎性突起为子宫浆膜层血肿，未及肌层；以０／２可吸收线缝合子宫右后壁浆膜层破口处，电凝粘连带出血处；请外科医生探查肝、胆、胰、脾、肠管、阑尾等均未见异常，温生理盐水彻底冲洗腹腔，留置腹腔引流管，术毕关腹。术中出血约６００ｍｌ，包括腹腔内积血及血块约３００ｍｌ；术后给予五水头孢唑林钠（新泰林，深圳华润九新药业）１．０ｇ每８ｈ一次静脉滴注预防感染、缩宫素（马鞍山丰原制药）２０Ｕ促宫缩治疗。术中术后共补液２０００ｍｌ。术后第１天复查血常规血红蛋白８３ｇ／Ｌ，给予口服铁剂补血治疗；术后第２天，体温升高达３８．２℃，抗生素改为哌拉西林他唑巴坦钠（佐朋，浙江昂利康制药股份有限公司）抗感染治疗；术后第３天复查腹部超声示右下腹肠间探及少量液性暗区，深约０．７ｃｍ，拔除腹腔引流管；术后第４天，体温正常，血常规无明显异常，患者签字出院。

病例２患者付某，女，３３岁，Ｇ２Ｐ１。因“第２胎孕足月，晕倒后腹痛４小时余，发现腹腔内出血１０分钟余”于２０２１年３月５日１１：４６ａｍ入院。２０１４年顺产１足月男活婴，出生体重３０００ｇ，无产后大出血及感染等特殊病史，无腹腔手术史，无宫腔操作史；平时月经规律，末次月经２０２０年６月１２日，预产期２０２１年３月１９日。患者入院前４ｈ余如厕时晕倒，自然清醒后自觉阵发性下腹痛，急来我院，查胎心１３８ｂｐｍ，腹软，无压痛，可触及宫缩及宫缩间歇，随后患者出现持续下腹痛。急行上腹部Ｂ超示腹腔内大量液性暗区。入院查体：体温３７．１℃，脉搏１１２次／ｍｉｎ，呼吸２０次／ｍｉｎ，血压１３８／８６ｍｍＨｇ，神志清醒，精神可；咽部无充血，心肺未闻及明显异常；腹隆如孕月大小，全腹压痛、反跳痛，触及宫缩，肝脾未及，扪及胎体，闻及胎心；脊柱四肢无畸形，活动自如。阴道检查：宫颈居中，质软，宫颈管未消失，宫口未开，胎膜未破，胎先露Ｓ－３。辅助检查胎儿及附属物Ｂ超：宫内晚期妊娠，单活胎，头位脐带绕颈１周，双顶径８．７ｃｍ，腹围３２．０ｃｍ，股骨长６．８ｃｍ，羊水指数１１．２ｃｍ。后穹窿穿刺抽出不凝血。胎心监护见减速；急诊血常规示血红蛋白９５ｇ／Ｌ。入院诊断“１．腹腔内出血原因待查：脏器破裂？２．胎儿窘迫；３．中度贫血；４．脐带绕颈１周；５．第２胎宫内孕３８周”。遂行急诊剖宫产手术加剖腹探查术，术中见腹腔内大量积血及血块，量约１２００ｍｌ，行子宫下段剖宫产术，术中娩１足月男活婴，羊水量约７００ｍｌ，清亮；１ｍｉｎＡｐｇａｒ评分２分（心率１分，肤