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《药品经营许可证》申请表 申请单位： （公章） 填报日期； 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填表说明 1、内容填写应准确、完整、不得涂改和复印。 2、报送换证申请表时，应按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书复印件。 3、换证申请表以及其他申报资料，必须统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 《药品经营许可证》申请表 企业名称 许可证号 注册地址 GSP认证证书号 经营范围 经营方式 企业法定代表人 联系电话 企业换证联系人 联系电话 备注 注：持有非法人证者将所隶属的企业法人名称填入备注栏内。 盖 章 二○一四 年 月 日 《药品经营许可证》申报表 企业名称 独立发人 独立法人 GSP认证时间 非独立发人 证 号 注册地址 原许可证号 仓库地址（一） 经营方式 经济性质 仓库地址（二） 企业类别 上年销售额 经营范围（按国家局6号令 填写） 中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品 诊断药品类别 企业法定 代表人 职 务 企业法人 学历技术职称 企业 负责人 职 务 企业负责人 学历技术职称 企业质量 负责人 职 务 质量负责人 学历技术职称 企业质量管理部门负责人 职 务 质量负责 学历技术职称 联系人 联系电话 传 真 职工 总人数 从事质 量工作 人员数 药学技术人员数 执业药师 主任药师 副主任药师 从业药师 主管药师 药 师 药 士 仓库面积平方米 总建筑 面积 常温库 阴凉库 冷库 面积 养护室 资料 审查 意见 年 月 日 领导审批 意见 年 月 日（盖章） 注：此表一式三份，诊断药品分化学药品、生物药品两类（可从药品的批准文号中予以区别）如属于生物制品范围的诊断药品，在经营范围内一项中应填写“生物制品”（限诊断药品），对属于化学药品范围的诊断药品采购内同方法填写。企业类别按GSP条款：大型企业年销售额20000万元以上；中型企业年销售额5000～20000万元以上；小型企业年销售额5000万元以下。 企业名称 地址 邮编 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工人数 上年销售额 （万元） 法定代表人（企业负责人） 职务 执业药师 或技术职称 企业质量 负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量管理 部门负责人 职务 执业药师 或技术职称 联系人 电话 传真 企 业 基 本 情 况 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 序号 姓 名 职 务 学 历 所 学 专 业 是否为 执业药师 技 术 职 称 备 注 1 2 注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。 7 企业药品验收养护人员情况表 填报单位（盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓 名 职 务 学 历 所 学 专 业 是否为 执业药师 技 术 职 称 备注 1 2 注： 填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。