药剂科晋升主任（副主任）医师洛氏普雷沃菌的抗感染治疗病例分析专题分析.docx

药剂科晋升主任（副主任）医师洛氏普雷沃菌的抗感染治疗病例分析专题分析

洛氏普雷沃菌属于普雷沃属，为条件致病菌，当机体处于免疫力低下时，该菌可引起邻近器官或组织的感染，但临床上洛氏普雷沃菌引起全身感染的病例较少见，且该菌为厌氧菌，针对洛氏普雷沃菌的治疗目前尚无统一的标准。作为临床药师，笔者参与了1例洛氏普雷沃菌感染的治疗，适时提出用药建议并参与给药方案的制订，协助医师提高药物治疗的安全性及有效性。

1.病例介绍

患者，女，42岁，主因“宫颈癌ⅡA1期术后20d，第三次化疗后9d，发热1d”于2015年3月5日入院。患者3个月前于当地医院诊断为“子宫颈癌（未见病理报告）”，后行2次化疗，方案为“紫杉醇+卡铂”，工程化疗后于2015年2月13日在全麻下行“腹腔镜下广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结及骶前淋巴结切除+膀胱镜下双输尿管逆行插管术”，术后恢复良好，并于2015年2月21日行第3次化疗，化疗后无特殊不适，1d前患者无明显诱因出现发热、寒战，最高体温39.0℃。起病以来，患者精神、食欲、胃纳一般，无头晕头痛，无胸闷、气促，无大便异常，体重减轻5.5kg。患者既往史有系统性红斑狼疮一年余，有“青霉素、甲硝唑”过敏史，用药史、个人史无特殊。患者入院后血常规：白细胞（WBC)9.53×109个?L－1，中性粒细胞比例90.3%;CＲP264mg?L－1;PCT1.2ng?mL－1；生化、肝功能、肝酶组合无明显异常。查体：体温38.4℃，血压88/42mmHg，心率92次?min－1。心肺听诊未闻及异常，腹平，下腹压痛明显，盆腔左侧扪及一包块约3×4cm，右侧扪及一包块约5×6cm。阴道排少许淡黄色分泌物。入院诊断：①发热查因；②宫颈低分化鳞癌IIA1期术后；③第三次化疗后；④系统性红斑狼疮。

2.主要诊疗经过与药师会诊

患者3月5日入院后仍发热，结合血象、CＲP和PCT，考虑感染可能，医师查体盆腔扪及左右两侧包块，且患者下腹压痛明显，感染灶不排除泌尿系可能，医师经验性给予莫西沙星0.4gqdiv.drip抗感染治疗，并取患者左、右手的静脉血，做细菌学培养，同时完善下腹部CT检查。3月7日患者体温仍较高，最高可达39.4℃，考虑抗感染方案无效，且血培养初步报告结果为革兰阴性杆菌，医师加用替加环素联合抗感染，替加环素的用法用量为首剂100mg、维持剂量50mgq12hiv.drip，患者使用后体温和血象稍下降。3月8日下腹CT结果为盆腔双侧脓肿形成，双侧盆壁软组织、右侧腰大肌、右侧肾周筋膜受累，双侧髂前动脉，髂前静脉受包绕，少量盆、腹腔积液；脾脏肿大，脾静脉增粗；双侧少量胸腔积液；左肺下叶散在纤维增殖灶。患者感染考虑可能与盆腔脓肿有关，予超声引导下行穿刺抽液术，抽出脓性液体55mL送培养。3月11日患者体温再次升至38.7℃，WBC11.92×109个?L－1，中性粒细胞比例83.8%;CＲP79mg?L－1;PCT1.5ng?mL－1；血培养出洛氏普雷沃菌，药敏结果显示，洛氏普雷沃菌对氨苄西林、头孢曲松、莫西沙星、四环素、青霉素和头孢噻肟耐药，对哌拉西林-他唑巴坦、头孢西丁敏感，但患者对青霉素和甲硝唑过敏，临床医生无法确定选用何种抗菌药物，于是请临床药师会诊。

2.1会诊前的准备

临床药师接到会诊后先查阅有关洛氏普雷沃菌的国内外文献，了解了洛氏普雷沃菌属于厌氧菌，对甲硝唑、克林霉素和亚胺培南-西司他丁敏感性较好，于是临床药师携带所有关于洛氏普雷沃菌的资料赴病区会诊。

2.2患者过敏史的询问

患者的病例上记载了对青霉素和甲硝唑过敏，但具体过敏史不详，为避免过敏药物的再次使用，临床药师建议医师一同赴床边了解患者的院外用药情况。临床药师仔细询问患者的青霉素和甲硝唑过敏表现，患者叙述10余年前第二次注射青霉素后四肢及面部出现红疹，1年前口服甲硝唑片出现关节疼痛。青霉素引起的皮疹较常见，发生率为1%～2%，但甲硝唑说明书未提及关节疼痛的不良反应，且仅有几篇案例报道提到甲硝唑可引起膝关节疼痛。临床药师继续追问甲硝唑服用具体时间，患者叙述1年前确诊为系统型红斑狼疮，住院期间服用甲硝唑片剂出现关节疼痛，但患者停甲硝唑片剂后关节疼痛未见好转，与临床医师讨论后，医师叙述系统性红斑狼疮常见的症状之一为关节痛，于是医师详细询问了患者系统性红斑狼疮的发生、发展过程，判断患者描述的关节疼痛不排除为该疾病所致。

2.3临床药师的建议

临床药师通过查阅文献、询问患者过敏史和考虑到我院无克林霉素静脉制剂，后建议：①停用莫西沙星和替加环素，使用甲硝唑0.5gq8hiv.drip或亚胺培南-西司他丁0.5gq8hiv.drip，疗程为3～6周，具体需根据疾病严重和脓液引流情况而定；②尽快安排行B超引导下盆腔脓肿穿刺置管引流术；③严密观察甲硝唑或亚胺培南-西司