申请工伤劳动能力鉴定 授权委托书-概述说明以及解释.pdf

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申请工伤劳动能力鉴定授权委托书-范文模板及概述

示例1:

申请工伤劳动能力鉴定授权委托书

尊敬的劳动能力鉴定委员会：

我，（你的姓名），id号码为（id号码），在此向您申请工伤劳动能力

鉴定。我是一名工人，在（公司/工厂名称）从事（岗位）工作。

我在（具体时间和日期）发生了一起工伤事故，导致了我的身体受伤。

经过医院的诊断和治疗，我的伤势需长期治疗和休养。为了保障自己的权

益，我有以下需求：

1.鉴定我的伤势及对劳动能力的影响：请为我确认我的伤势并评估对

我的劳动能力的影响。具体包括对我在现有岗位上的工作能力、工作时间、

工作强度等方面的评估。

2.工伤鉴定报告的编制：请根据我的伤势和对劳动能力的影响，编制

一份详细的工伤鉴定报告。此报告是我维护权益和享受工伤保险赔偿的重

要文件。

为了完成上述申请，我特此授权以下代表我进行相关申请和交流事宜：

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委托人（伤者）信息：

姓名：

id号码：

联系电话：

通信地址：

代理人信息：

姓名：

id号码：

联系电话：

通信地址：

特此声明，我将委托代理人代表我向劳动能力鉴定委员会提交申请材

料并代为接收相关文件。代理人有权代表我与委员会进行交流，并签署相

关文件。

此致，

(委托人签名)(日期)

示例2:

申请工伤劳动能力鉴定授权委托书

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尊敬的劳动能力鉴定委员会：

我是一名在贵单位工作的员工，我因在工作时发生了一起事故而受伤。

根据劳动保险法和相关的法律法规规定，我有权申请工伤劳动能力鉴定，

以确定我的劳动能力损失程度和劳动能力恢复预后。我现特向委员会提交

申请，并委托您进行相应的鉴定。

我在此特别申明，为确保鉴定结果的公正、客观、准确，我将遵守以

下约定和规定：

1.提供相关资料：我将积极配合委员会进行鉴定工作，并按要求提交

相关的资料，包括事故发生的时间、地点、经过、医院的诊断证明、治疗

记录、工作单位的意见等。我保证所提供的所有资料真实可靠。

2.委托鉴定：我特此授权劳动能力鉴定委员会对我的伤情进行评估和

鉴定。我将按照委员会的要求提供必要的辅助资料，并在鉴定时间内积极

配合委员会的工作。

3.维护鉴定结果的公正性：我会尊重劳动能力鉴定的结果，无论结论

如何，我都将认同并接受委员会的评估。我不会以任何形式干扰或影响鉴

定工作的进行。

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4.保密规定：我理解并同意，劳动能力鉴定涉及个人隐私和敏感信息。

我将严格遵守委员会的保密规定，对鉴定过程中获取的任何信息予以保密，

不得将其泄露或用于其他目的。

5.结果认可：根据劳动保险法的规定，我将根据劳动能力鉴定的结论，

与用人单位和社会保险经办机构进行沟通，以确保我的合法权益得到保障

和恢复。

我对劳动能力