托幼园所肥胖儿童专案管理记录表.docxVIP

XX市托幼园所肥胖儿童专案管理记录

患儿姓名：

患儿出生日期：年月日

开始管理时间：

父亲：体重kg身高cm

母亲：体重kg身高cm

家庭其他肥胖成员

干预方案：

首次检查结果：

体重kg身高cm肥胖程度

日期

体重(kg)

身高(cm)

评价

饮食习惯

喜爱食品

生活习惯

运动

食量

进食速度

夜食

甜饮料

油炸食品

肉食

洋快餐

贪睡

户外活动

运动方式

运动强度

时间(分/日)

频率(次/频)

多中少

快中慢

有

无

多中少

多中少

多中少

多中少

有

无

多中少

高中低

≤15

30

≥45

≥5

4

≤3

多中少

快中慢

有

无

多中少

多中少

多中少

多中少

有

无

多中少

高中低

≤15

30

≥45

≥5

4

≤3

多中少

快中慢

有

无

多中少

多中少

多中少

多中少

有

无

多中少

高中低

≤15

30

≥45

≥5

4

≤3

多中少

快中慢

有

无

多中少

多中少

多中少

多中少

有

无

多中少

高中低

≤15

30

≥45

≥5

4

≤3

日期

体重(kg