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住院患者自备药品管理制度

根据《中国医疗机构住院患者自备药临床管理建议》专家共识，为规范医院住院患者自备药品的管理，确保用药安全有效，结合医院等级评审要求，制定住院患者自备药品使用管理制度。

一、自备药品定义

自备药(patientsownmedications,POM)是指患者从各级医疗机构或社区药店获得，带入当前住院就诊医院准备继续使用的药品，住院患者使用的自备药物，必须是本院无此药或同类药物，并且为患者病情所需。住院患者使用POM的常见情形包括:

1.慢病患者自行带入的长期使用药品;2.从外院开具需要继续使用的药品;

3.国家批准的临床试验用药品;

4.患者因就诊医院内未配备而需要外购的药品(如患者从医保定点药店购买的双通道药品，患者因临床急(抢)救、特殊临床治疗、突发公共卫生事件及自然灾害需要使用而就诊医院未配备的药品。

5.麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品和其他用药风险较高或需要特殊管理要求的药品不纳入自备药品范畴。

二、自备药品使用原则

1.由医师评估后，决定是否允许住院患者使用自备药品，配备有临床药师的临床科室建议应由医师和药师共同评估后决定。

2.医务人员不得给患者使用无医嘱的任何自备药品。

3.医务人员不得保管与使用标志不清晰、过期、变质的自备药品。

4.自备药品的使用应以多种形式在医疗文书中呈现，包括医嘱信息、病程记录、护理执行记录、知情同意书等，相关记录应纳入病历归档永久保管。

三、自备药品管理规定

1.三级管理。自备药品实行三级管理，I级风险等级药品可由患者自行保管；II级风险等级药品由临床科室代为保管；III级风险等级药品需经审批后方可使用，并由临床科室代为保管。

I级：包括高警示药品C类、患者近3个月及以上连续使用的药品、OTC药品及外用药品。

II级：包括高警示药品B类、储存有特殊要求的药品（例如：避光、阴凉处（20℃以下）、冷藏（2-8℃)、蜜封等）。

III级：包括高警示药品A类、治疗窗窄且需要进行血药浓度监测的药品及抗肿瘤药物等（治疗窗窄的药物是指药物的最小有效浓度与最低中毒浓度比较接近，如使用的剂量过大，则容易导致毒性反应的出现。常见治疗窗窄的药品有：华法林、地高辛、环孢素、茶碱、苯妥英钠等）。

2.使用评估。接收自备药品前，应检查药品来源合法性（是否有购进票据等证明资料）；确认药品外观是否有污染、变色、瓶签是否有模糊或涂改；注射液是否有肉眼可见异物；性状是否与说明书相符；有效期是否超过离院日期；外用制剂开启时间是否符合说明书要求；特殊储存条件药品是否按规定储存；药品数量是否满足预期治疗需等。

3.张贴标示。评估完成后，按三级管理要求在自备药品外包装盒上贴上警示标识。III级警示药品标示为：红底白字；II级警示药品标示为黄底黑字；I级警示药品标示为：蓝底白字。

III级II级I级

4.储存要求。I级风险等级药品可由患者自行保管（可存放在病房患者床头柜）；II、III级风险等级药品由临床科室集中存放在固定储存柜（有特殊保管要求的应符合规定，如冷藏、避光保存等）。

5.使用监管。临床管理科室应建立本科室常用自备药品的管理目录（及时更新）。使用自备药品时应进行使用记录管理，内容应包括：药品名称、规格、生产厂家、批号、有效期、数量、患者姓名、住院号、使用记录等。（表格见附件1）

6.用药教育。使用自备药品使用前应进行用药教育，包括用法用量、使用疗程、注意事项、保存方法及有效期等。出院后，如果还需要继续使用，也应做好用药交代。

四、自备药品使用流程

1.患者填写《住院患者自备药物使用责任书》（见附件2），

并签名。

2.医师确保患者自备药品来源安全可靠、性质稳定并且是在有效期内，方可在医嘱单上开具医嘱。开医嘱时应选择“患者自备”或者“自备药品”，并写明用法和用量。

3.I级风险等级自备药物由患者自行保管，按药品说明书规定的储存条件储存，否则不予使用。由临床科室保管的II级、III级风险等级药品，则应在“住院患者自备药品使用责任书”（附件1）中详细记录自备药品的名称、规格、数量、有效期等。

4.自备药品配制和使用前，由护士按常规要求进行查对，按照说明书要求向患者做好用药交代（包括用法用量、注意事项，常见不良反应等）；使用自备药物时，由责任护士负责给药，并做好相关记录。

附件1：《住院患者自备药品使用记录》

附件2：《住院患者自备药品使用责任书》

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附件1：

**师范大学附属**医院

《住院患者自备药品使用记录》

姓名

性别

年龄

科室

床号

住院号

诊断

自备药品

药品名称

规格

生产厂家

数量

批号

有效期

使用记录

日期

使用时间

用法用量及注意事项

执行人

核对人

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附件2：

**师范大学附属**医院《住院患者自备药品使用责任书》

姓名

性别

年龄

科室