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重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识（2023）

重症血液净化是在重症医学理论指导下，研究机体内环境与重症的相关性及变化规律，研究并运用血液净化技术治疗重症的科学。重症血液净化学的研究并不仅仅是针对某个特定的器官或系统，从涉及范围来看，针对肾脏的治疗仅仅是重症血液净化的一个主要分支。重症血液净化技术主要包括血液滤过、血液透析、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、体外膜肺氧合（ECMO）、体外二氧化碳去除（ECCO2R）及一些组合技术等。因此，重症血液净化血管通路既涵盖非ECMO等血液净化技术所使用的透析导管，也包括ECMO使用的动、静脉插管。建立合适的血管通路并维持其良好的功能是顺利实施重症血液净化治疗的必要条件。与普通透析患者相比，重症患者病情更加复杂，无论从血管通路的建立、使用、维护亦或并发症防治等方面，均有其自身特点。但目前已发表的血液净化通路相关指南及共识，多以肾内科血液透析患者作为研究来源，缺乏对重症血液净化患者这一特殊人群的指导。此外儿科重症血液净化患者的血管通路与成人相比亦有其自身特点。在此背景下，中国重症血液净化协作组组织国内业内相关专家制定了本共识。

一、共识形成方法学

2019年6月成立了中国重症血液净化协作组，其中包括血管通路学组、ECMO学组及儿科血液净化学组。2020年成立中国血液净化血管通路共识制定工作组，由上述三个学组中的19名专家组成，召开工作会议讨论重症血液净化血管通路相关问题，检索和查阅了大量国内外文献，经多轮会议讨论和沟通，专家们确定了重症血液净化血管通路共识包括六方面内容，即重症血液净化血管通路总论、血管通路建立、血管通路的使用和维护、并发症处理、成人ECMO血管通路、儿科重症血液净化血管通路等。

工作组专家完成相关文献的查找、阅读、专家意见的收集和共识条目初稿的书写，共形成47条基本条目。通过网上问卷形式将共识基本条目发送给中国重症血液净化协作组及辽宁省医学会重症医学分会体外器官功能支持学组各位专家。根据共识条目的理论依据、科学性、创新性、可行性进行综合评分，评估过程基本符合推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）分级系统推荐原则。最终综合评分以0~9计分，确定各条目的推荐强度。其中，4分为不推荐，≥4分、7分为弱推荐，≥7分为推荐。此评价过程重复两轮，综合获得较为完善的共识条目和推荐程度。之后，通过改良德尔菲法组织41名专家结合最新的临床证据和重症医学发展前沿，分别对共识条目的相关专题进行审阅。并于2022年4月17日、6月25日召开网络会议集中讨论，记录每位发言者对共识的意见和建议，所有参会专家针对每个拟共识条目进行讨论。根据会议所有专家达成共识的条目及其内容描述要求，在综合评分基础上，最终形成推荐意见47条。随后，共识条目撰写小组根据网络会议的意见，再次查阅及增补最新文献，于2022年6月底完成共识意见初稿，2022年10月初形成最终版本。

二、总论

共识意见1：良好的血管通路是保证血液净化治疗质量的重要因素。（8.44分）

通畅的血管通路是血液净化得以实施的前提条件。国内外一些大型医疗机构的不完全统计提示，在所有血泵停转的紧急报警中，因导管引血端压力过低导致的报警，占总数的40%~50%。而导管引血端压力过低的原因，除患者本身容量不足、导管扭曲外，多为血管通路功能不良。频繁的报警使管路及滤器凝血风险增加，导致非预期的治疗中断。良好的血管通路可明显减少血液净化治疗过程中的报警次数，保证治疗过程的连续性，从而保证血液净化治疗的质量。

共识意见2：推荐依据重症患者的实际情况，在血管通路的建立及维护过程中进行决策。（8.03分）

与慢性维持性透析患者不同，危重症患者病情更加复杂：容量不足/过负荷、进行无创/有创机械通气、凝血功能异常、反复中心静脉穿刺、放疗、留置起搏器、感染、特殊体位等，对血管通路的功能状态均有不同程度的影响。临床工作中，在熟悉国内外相关指南及推荐的基础上，对患者病情的深入了解及对病情变化的充分评估，有助于做出最适宜的决策，如：导管类型和型号选择、血管通路位置选择、导管尖端位置、封管液选择、导管留置时间等，以最大程度维持血管通路的功能，同时减少血管通路相关并发症的发生率。

共识意见3：推荐建立血管通路的医生经过包括理论知识及模拟人操作的系统培训。（8.01分）

实施血管通路建立的临床医生，首先应进行系统且有质量保证的培训，内容包括相关理论知识及模拟人操作。统计数据显示，应用模拟人培训的医生，在实际临床操作中有更高的穿刺成功率，更少的并发症及更短的操作时间。危重患者病情相对复杂，常见凝血功能障碍、强迫体位等情况，建立血管通路过程中各种风险较普通患者明显增加；如遇抢救，对操作医生要求更高，因此建议由有一定经验的医生为危重症患者建立血管通路。同时建议对重要指标如穿刺成功率、