电梯自检报告【范本】.docVIP

受控文件编号：

曳引驱动电梯

年度自检报告

使用单位:

注册代码:

报告编号:

自检日期:

**********电梯有限公司

说明

1．本报告格式适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。

2．检验依据

TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》

TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》

3．“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。

4．检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5.检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》

6．无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7.本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8．本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

年度自检报告

基本情况和技术参数

设备名称

注册代码

使用单位代码

所属地区

使用单位

安全管理人员

联系电话

使用单位地址

邮政编码

产品编号

设备使用地址

设备编号

出厂日期

制造单位

额定载重量

（kg）

kg

规格型号

维保单位

**********电梯有限公司

联系人/电话

额定速度(m/s)

m/s

控制方式

维护保养

资质证书

国产□进口□

层站门

检验

现场

机房温度及湿度

符合□

不符□

电网输

入电压

符合□

不符□

环境

空气

符合□

不符□

检验现场环

境及警示牌

符合□

不符□

井道的必

要封闭

符合□

不符□

自检结论

该电梯按照TSGT5001-2009【电梯使用管理与维护保养规则】进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSGT7001-2009【电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯】的规定和电梯使用说明书的要求，自检结论为：

主要仪器设备﹑工具使用情况记录

序号

设备名称

设备编号

用前核查

用后核查

序号

设备名称

设备编号

用后核查

用后核查

1

万用表

4

钢圈尺

2

绝缘电阻表

5

塞尺

3

钳形电流表

6

检验人员（签章）：审核人员（签章）：维保单位（盖章）

年月日

使用单位资料自查表

项目

文件资料内容

见证材料

审查结果

使用单位资料

（1）使用登记资料，内容与实物相符

使用注册登记表

（2）安全技术档案，至少包括制造﹑安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告/定期检验报告﹑日常检查与使用状况记录﹑日常维护保养记录﹑年度自行检查记录或报告﹑应急救援演习记录﹑运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装﹑改造和重大维修资料如有缺陷的，制造﹑安装﹑改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）

制造资料（制造许可证明文件：整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；机房和井道布置图；电气原理图；安装使用维护说明书）

安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件）

改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单﹑施工方案/施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等）

监督检验报告和定期检验报告

日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告

应急救援演习记录；运行故障和事故记录

（3）以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案﹑电梯钥匙使用管理制度等

电梯运行管理规章制度

（4）与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同

维保合同编号：

维保期：年月日—年月日

（5）电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯﹑直