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卫生院医疗质量与安全管理方案

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确

保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技

术水平，管理水平，不断发展。

二、目标

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制

约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工

作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及

效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到山东省一级

甲等医院水平。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，院长为第一负责人，具

体工作由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主

要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的

医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定

适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、

护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与

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修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进

行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落

实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护

士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗

卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对

科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医

务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。

各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、

考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室

医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理

委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分

别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认

真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术

操作规程常规。

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2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制

⑶三级医师负责制及查房制度

⑷术前讨论及手术审批制度

⑸医嘱制度

⑹会诊制度

⑺值班及交班制度

⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度

⑽传染病登记及报告制度

⑾业务学习制度

⑿查对制度等

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告

双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病

理、药剂与临床联合讨论制度。

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4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报

告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意

识。