浅析肝咳1完整版.docx

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浅析肝咳

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摘要：咳嗽是临床中常见病证之一，而咳嗽之肝木病变殃及肺金而致咳嗽者在临床中也并不少见。本文通过对肝肺关系、肝咳病因病机、肝咳治则及调肝临床应用病案举隅来阐述肝咳，也为临床中诊治咳嗽时提供一个思路。

关键词：肝、肺、咳嗽

咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一，但《素问.咳论》指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。《医学真传.咳嗽》也指出：“诸病易治，咳嗽难医，夫所以难治者，缘咳嗽根由本甚多，不止于肺”。由此可知，咳嗽的病位、病因非独于肺也。肝病所致咳嗽在临床中不难见到，其病在古代很多医家便有了认识及记载，例如尤在泾则云：“干咳无痰，久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也”。陈修园也指出：“肺为脏腑之华盖，...只受得脏腑之清气，受不得脏腑之毒气，病气干之则呛而咳矣（肝者，干也）”。

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肝与肺之间的关系

1.1在五行上：肺属金，肝属木，金克木，肺气的肃降功能克制肝气的升发，以免肝木亢盛，使得脏腑功能得以协调；若肺气、阴虚，肺金不足使得肝木相对亢盛，木反侮金，金虚木侮，又或者肝木本身亢盛，反侮肺金，形成肝旺侮肺病证，就如医家唐容川《血证论之脏腑病机论》曰“金不制木，则肝火旺，火盛刑金，则蒸热喘咳”。

1.2在经络上：足厥阴肝经与手太阴肺经交接于肺中；十二经脉气血的流注是起于中焦的手太阴肺经，依次流注各经，最后流注到足厥阴肝经，复再回流到手太阴肺经而进入下一轮循环；古籍中也有很多关于肝经与肺经关系的相关记载，《灵枢.经脉篇》记载：“肝足厥阴之脉，、、、上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，、、、其支者，复从肝别贯膈，上注肺”。《素问.咳论》指出：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胁下满”。《诸病源候论》提出：“、、、四日肝咳，咳而引胁下痛是也”。以上经络交接、流注次序及古书记载均体现出肺与肝密切相联。

1.3在生理功能上：肺位置在脏腑中最高，有“华盖”支称，主气，司呼吸，主宣发肃降，朝百脉，主治节，并以降为顺；而肝居于下焦，主疏泄，藏血，肝主升发，体阴而用阳；肺气的正常宣发与肃降需赖于肝气的正常疏泄，肺气的肃降功能使得肝气上升不亢，肝气升发功能又可避之肺气肃降太过，二者相互制约，相互辅成，肝升肺降，升降适宜，气机舒展，从而维持人体气机的正常升降运动；肺主气，一身之气，肝藏血，调节一身之血，二者共同调节气血运行。

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肝咳的病因病机

咳嗽的病机主要是肺失宣降，肺气上逆而致咳嗽。然而咳嗽的病因众多，分为外因、内因。凡导致肺失宣降、肺气上逆者均可认为是咳嗽的病因。而肝咳的病因大多由内因所致，由上面的肝肺关系可将肝病致咳嗽的病因大致分为三个方面。第一：肝自身太过，如肝经实火亢盛、肝郁化火等，以致肺金克制肝木不能，犯肺刑金，肺失宣降，肺气上逆而咳；或者肝木克脾土太过，脾失健运而生痰，上贮于肺而咳；第二：肺金不足，如肺阴虚、肺气虚，肺失肃降，不能敛降肝火，肝火相对亢盛，上逆犯肺而咳；第三：肺金不足，肝木亢盛，互相制约不能而咳。

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肝咳的治则及治法

通过从“肝与肺的关系”及“肝咳的病因病机”，可将肝咳的治则总结为肝肺同调，标本同治。以下便从不同证型来阐述治法：①、痰饮内停，肝气犯肺：痰饮停肺，痰、饮均为阴邪，耗伤阳气，肺气亏损，不能克制肝气，肝气亢盛，反侮肺金，故需宣肺化痰，疏肝平肝；②、燥邪袭肺，肝火犯肺：燥邪袭肺，肺气被遏，不能敛肝，肝气亢盛，肝火犯肺，以宣肺润燥，泻火平肝为治法；③、肺阴不足，肝火刑肺：素体肺阴亏虚，肺失肃降，肺气上逆，肝肺失调，则需滋养肺阴，泻肝平肝；④、少阳不和，肝气犯肺：邪入少阳，少阳经气不利，肝气亢盛，反侮肺金，肺失肃降，肺气上逆，以和解少阳、降肺止咳为法；⑤、肝金火旺，木火刑金：平素情志不畅，肝气郁结，气郁化火，木旺侮金，肺气上逆，当需清肝泻火，止咳化痰。综上可知，治疗肝咳则应以“疏肝调肺”为核心，再结合患者的症状及舌象、脉象加减相应中药。

4.调肝治疗肝咳的临床应用举例

“调肝”之法在临床中的运用是相当常见的，其疗效也是可观的，诸多文献展示“调肝”治疗咳嗽的成效性，例如：汪玉冠【1】以逍遥散加味治疗肝咳32例，治愈15例，好转14例，无效3例，总有效率90.62%。白秀英【2】以自拟平肝止咳汤治疗咳嗽60例，结果痊愈（咳嗽症状消失）45例，占75%，有效（咳嗽症状明显缓解）8例，占13%，无效（咳嗽症状变化不明显）7例，占12%，总有效率88%。崔悦【3】以柴胡疏肝散加减治疗56例顽固性咳嗽，经1-2个疗程后发现56例中，38例痊愈（咳嗽完全消失，停药半年无复发），10例显效（咳嗽次数显著减少，程度明显减弱，偶因劳累、情绪波动而诱发），4例有效（咳嗽减轻，次数减少），4例无效