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子宫破裂

UterineRupture

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病例一

杜丹燕，31岁，宫内孕41周，G1P0，入院引产。

孕期无特殊，停经40周彩超估计胎儿体重4188g。

既往2014年9月行宫腔镜检查+分段诊刮+子宫内膜息肉摘除术。

查体：骨盆争产，TO=8.5cm，颈管1.5cm，质中，中位，头S-2，Bishop评分4分。

引产方式：欣普贝生（09：30）

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15:15宫口开大2cm，取出欣普贝生；

16:30宫口开大5+cm，头S-0。

18:45宫口开大5+cm，宫缩20”/3-4分钟，强度中等，考虑产程进展不满意，行人工破膜术。

19:30胎心监护：胎心基线130=140bpm，频发变异减速，最低可至70bpm，查宫口开全，头S+2~S+3。

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19:35查：宫口开全，头S+3，胎心持续90bpm，行产钳助产术。19:42娩一活婴，女，4150g。胎盘胎膜全。

估计产时出血800ml，予欣母沛一支宫底注射，并按摩子宫，宫缩明显好转，阴道无明显活动性出血。

20:00患者无不适主诉，血压128/80mmHg，脉搏80bpm。

20:15患者无不适主诉，血压110/70mmHg，脉搏90bpm。

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20:34自诉轻度心悸，神志清楚，查体面色苍白，脉搏细弱，血压75/42mmHg，脉率174bpm，子宫收缩好，腹软，无明显肌紧张、压痛、反跳痛。考虑患者症状、体征与估计出血量不符，行阴道检查见阴道穹窿完整，宫颈无明显裂伤，子宫收缩好，不除外羊水栓塞可能，予心电监护、开放静脉、急查血常规、凝血、配血。

20:44患者神情淡漠，呼之可应，面色苍白，血压66/37mmHg，心率170bpm，SaO293%，不除外羊水栓塞可能，予地塞米松10mg、氢化可的松50mg入壶抗过敏。

20:44-22:30去甲肾上腺素、多巴胺等维持血压、输血。

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22:30杨慧霞教授、时春艳教授同查：患者腹软，无明显肌紧张及压痛，但腹部较前膨隆，腹部触诊可及子宫漂浮感，移动性浊音阳性，床旁B超可见腹腔液性暗区，考虑腹腔内出血不除外，行宫腔检查示：子宫破裂可能性大，于22：52急诊行开腹探查术，术中发现腹腔内大量血性液体，子宫左侧前、后壁各有一纵形裂伤达6cm，乙状结肠系膜亦有裂伤出血，左侧漏斗韧带部分离断，断端左侧盆壁血肿形成，遂行“开腹次全子宫切除+左附件切除+左侧盆壁血肿清除术”。手术顺利。

诊断：子宫破裂。

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定义

在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫子下段发生破裂。是直接威胁产妇及胎儿生命的产科严重并发症。发生率在0.005%～0.08%，其发生率是评价一个地区产科质量的标准。

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病因

瘢痕子宫：剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史、输卵管间质部及宫角切除术史等。

梗阻性难产：是引起无瘢痕子宫破裂最常见的原因，多见于骨盆狭窄、头盆不称、软产道阻塞（发育畸形、瘢痕或肿瘤所致）；胎位异常（肩先露、额先露），臣大胎儿或胎儿畸形（脑积水）等。

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病因

促子宫收缩药物使用不当：如分娩前肌注缩宫素或过量静脉滴注缩宫素，前列腺素栓剂及其他子宫收缩药物使用不当，致使子宫强烈收缩造成破裂。高龄、多产、子宫畸形或发育不良、有多次刮宫及宫腔严重感染史等的孕妇若应用不当，更易发生子宫破裂。

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病因

创伤性子宫破裂：多见于产科阴道助产手术施术不当或过于粗暴所致，如宫颈口未开全时施行产钳或臀牵引术，暴力造成宫颈及子宫下段撕伤；肩先露无麻醉下施行内倒转术或碎胎术；植入性胎盘或严重胎盘粘连行手剥胎盘时施术不当；分娩时暴力腹部加压助产时，均可因损伤引起子宫破裂。

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自然破裂/损伤性破裂

子宫体部破裂/子宫下段破裂

完全性破裂/不完全性破裂

分类

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临床表现

先兆子宫破裂：常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇，主要表现：病理性缩复环、子宫压痛、胎心异常、血尿。

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临床表现

不完全性破裂：指子宫肌层仅部分或全层破裂，但浆膜层(或反折处腹膜)完整，子宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在子宫腔内。多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂，常缺乏先兆破裂症状，仅在不全破裂处有明显压痛，腹痛等急性破裂症状及体征不明显。

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临床表现

完全性子宫破裂：指子宫肌壁全层破裂，产妇可感下腹撕裂样剧痛，子宫收缩停止或消失。腹痛稍缓和后，可出现全腹持续性疼痛伴面色苍白、呼吸紧迫、脉细快、血压下降等休克症状体征。全腹压痛、反跳痛，腹壁下可清楚扪及胎体，子宫位于侧方，胎心胎动消失。阴道检查发现有鲜血流出，胎先露部升高，宫口缩小。部分产妇可扪及宫颈及子宫下段裂口。

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诊断

典型子宫破裂较易诊断。子宫下段切口瘢痕破裂可为不完全性破裂，症状体征不明显，诊断有一定困难。根据前次剖宫产手术史，子宫下段压痛、胎心改变、阴道流血，检查胎先露部上升，宫口缩小，或触及子宫下段破口等可诊断。B型超声检查可协助