经皮椎间孔镜下髓核摘除术PPT课件.pptx

椎间孔镜经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症赵学军;左玲;傅志俭;宋文阁中国疼痛医学杂志2013/01山东大学附属省立医院疼痛科；1

YESS技术：由美国AnthonyYeung于1999年首创的YESS（Yeungendoscopyspinesystem）技术[2]，是将工作套管和椎间孔镜经椎间孔置入椎间隙内行髓核摘除术。2

2002年德国ThomasHoogland教授在YESS技术基础上提出THESSYS（ThomasHooglandEndoscopySpineSystems）技术[3]，是将工作套管和椎间孔镜经椎间孔置入椎管内摘除压迫硬膜囊和神经根的病变组织达到治疗目的。3

手术入路(1)经椎间孔侧方入路：L4/5及以上的间盘突出及部分L5/S1间盘突出多采用该进路，穿刺方法同安全三角入路，又称后外侧入路。4

)经椎板间后方入路:L5/S1间盘突出,特别是合并髂嵴高者多采用该进路。穿刺方法类似宋文阁提出的经上关节突内缘入路[4]：用扩张器7级扩张后将工作套管和椎间孔镜置入椎管内行髓核摘除术。5

YESS技术的目标位置在椎间隙内，通过选择性摘除椎间隙后部的病变髓核组织降低椎间隙内的压力，同时用双极射频修复纤维环裂隙并灭活长入纤维环内的窦椎神经进行治疗6

其主要适应证为包容型和极外侧型腰椎间盘突出症（见图7、8）。有时通过该技术可将突入椎管内的髓核组织从纤维环破裂处拖回椎间隙内并取出体外。7

环钻的前端不能越过同侧椎弓根内缘连线8

麻醉方法良好的镇痛是手术成功的保障。建议术前30min肌注安定10mg、术中将芬太尼0.1mg分两次间隔30min左右静脉注射，并用0.5%利多卡因浸润上关节突周围以阻断感觉神经、保留运动神经的功能。69

椎间孔镜技术适应证相对较广，我们的体会是：对于比较轻的腰椎间盘膨出和突出，传统的微创疗法（如胶原酶溶盘术、射频消融术、臭氧溶解术、激光汽化减压术、等离子消融术、经皮旋切减压术等）可以进行有效治疗，不一定采用创伤、风险和难度都相对要大的椎间孔镜技术。10

在开展椎间孔镜技术的初期，建议只做各种类型的比较大的单间隙的腰椎间盘突出、脱出、脱垂以及突出物部分钙化的病例；待技术熟练后（100例左右）再做比较复杂的象腰椎手术失败综合征（failedbacksurgerysyndrome，FBSS)、骨性椎管狭窄、椎间孔狭窄、黄韧带肥厚等。11

只有有效地解除了硬膜囊和神经根袖的压迫，硬膜囊才会恢复正常搏动，因此，硬膜囊出现随心脏跳动的正常搏动是终止手术的重要标志之一。12

经皮椎间孔镜下TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症赵伟;李长青;周跃;王建;郑文杰中国矫形外科杂志2012/1313

正位像上棘突位于椎弓根连线中央，侧位像上椎体终板互相平行14

确定进针路线:首先沿着棘突标记后正中线，然后标记两侧髂脊最高点的连线。一般情况下如果椎间盘突出在L2、3和L3、4水平，选择在旁开中线6～10cm进入;如果椎间盘突出在L4、5和L5S1水平，选择在旁开中线12～14cm进入。侧位X线片上标记出关节突上缘连线为安全线，穿刺针不能低于安全线，防止进入腹腔损伤重要脏器及大血管。C型臂下确定所要手术节段的椎间隙，最后标示好合适的进针点。15

在穿刺针到达突出的髓核时通常向椎间盘内注入2ml与青兰胭脂红（indigocarmine）混合的对比显影液，青兰胭脂红通常把髓核组织染成蓝色或蓝绿色，在注入造影剂的同时可以得到责任椎间盘的疼痛复制，16

侧后方手术入路，透视下进行穿刺，穿刺角度一般与水平面呈30～40度17

。术前应仔细阅读影像学资料，确定突出的椎间盘与神经根的位置关系，当突出位于神经根腋侧时，最安全的穿刺入路是贴近椎间孔的下半部分，即穿刺针的穿刺方向应偏向下一椎体椎板的上缘。对位于神经根肩侧的突出进行穿刺时，穿刺方向应略偏向椎间隙外侧。穿刺针不应贴近椎间孔近端，以免穿刺针损伤或扩张套管及磨钻椎间孔置入过程中挤压神经18

:各腰椎横突间距中，L5-S1横突间距最短，L5关节突、峡部、横突及椎弓根与其他腰椎相比都具有特殊性。另外L5-S1椎间孔入路由于受到解剖结构(诸如:高髂嵴、椎间孔过小或者横突阻挡)的限制，因此其穿刺过程较其他节段困难，尤其在摘除较大的突出时更增加了难度。Choi等［8］甚至估计大约20%的L5/S1椎间盘突出的患者不能够通过椎间孔入路完成手术。尽管TESSYS技术通过已扩大成形的椎间孔进入椎管，从而避开了狭小的“安全三角”，但对髂嵴较高的患者使用该技术进行手术仍有一定困难。因而对于早期应用TESSYS技术治疗LDH时，不推荐