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门诊统筹补充协议书范本
甲方（医疗机构）：______________________
地址：_________________________________________
法定代表人：____________________________________
联系电话：____________________________________
乙方（患者/患者家属）：_______________________
身份证号码/护照号码：_________________________
地址：_________________________________________
联系电话：____________________________________
鉴于甲乙双方已就门诊医疗服务达成初步协议，现就门诊统筹服务事宜，经双方友好协商，特订立本补充协议书，以资共同遵守。
第一条服务内容
1.1甲方根据乙方的需求，提供门诊统筹服务，包括但不限于诊疗、检查、治疗、药品等医疗服务。
1.2甲方应保证所提供服务的质量符合国家及地方卫生行政部门的相关规定和标准。
第二条服务费用
2.1乙方应按照甲方公布的收费标准支付门诊统筹服务费用。
2.2甲方应向乙方提供费用明细，并在乙方支付前予以明确告知。
2.3乙方有权要求甲方提供费用收据或发票。
第三条权利与义务
3.1甲方应保证所提供的医疗服务符合医疗规范，并对乙方的隐私和个人信息保密。
3.2乙方应按照甲方的要求提供必要的个人信息，并保证其真实性。
3.3乙方应按时支付相关费用，并遵守甲方的诊疗安排。
第四条违约责任
4.1如甲方未能提供符合约定的医疗服务，应承担相应的违约责任。
4.2如乙方未按时支付费用，甲方有权暂停服务，并要求乙方支付逾期利息。
第五条争议解决
5.1双方因履行本协议所发生的任何争议，应首先通过友好协商解决。
5.2如协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第六条其他
6.1本协议一经双方签字盖章后生效，有效期至门诊统筹服务结束。
6.2本协议的任何修改和补充，均应以书面形式进行，并经双方签字盖章后生效。
6.3本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：______________________
法定代表人（签字）：_________________
日期：____年____月____日
乙方（签字）：______________________
日期：____年____月____日
（以下无正文）
附件：费用明细表
[本文档结束]
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