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社区获得性肺炎-药历--第1页

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药历

社区获得性肺炎

建立日期：2013年9月15日建立人：XXX

患者姓名：XX性别：女年龄：50岁住院号：8113032

入院时间：2013年9月12日出院时间：2013年10月14日

籍贯河南南阳市民族：汉职业：无

联系方式

身高(cm)不详体重(kg)59kg体重指数不详

血型不详血压（mmHg）130/80瘦体重（kg）不详

主诉：咳嗽、咳痰、喘息3周。

现病史：3周前出现咳嗽、咳痰，为黄色脓样粘痰，胸闷、喘息、鼻塞、眼痛，无发热、盗汗，无咯血、胸

痛，无恶心、呕吐，自服“头孢菌素、阿莫西林、复方甲氧那明”等，上述症状无明显缓解，门诊以“急

性喘息性支气管炎”收住入院。

既往疾病史：8年前因“宫外孕”行手术治疗。

既往用药史：入院前外院应用头孢菌素、阿莫西林、复方甲氧那明等，具体不详。

家族史：家族中无类似者；过敏史：无。

入院诊断：急性喘息性支气管炎。

出院诊断：社区获得性肺炎。

治疗原则：

（1）一般治疗：氧疗，维持水、电解质、酸碱平衡等；

（2）完善相关检查（三大常规、肝肾功能、电解质、胸片、血气、痰培养、肺功能测定等），明确诊断；

（3）针对患者喘息严重，联合应用舒张支气管药物及糖皮质激素治疗：支气管扩张剂：首选速效β2受体

激动剂，也可使用抗胆碱能药物、茶碱类药物。抗炎药物：糖皮质激素、抗白三烯药物等；

（4）促进排痰：针对咳嗽、咳嗽症状给予止咳化痰及抗感染药物；

（5）根据病情严重程度及治疗反应调整药物和治疗方案。

入院检查：

血常规：中性细胞比率：82.60%↑，淋巴细胞比率：14%↓，CRP小于8mg/L，白细胞：13.21×109/L↑；

胸部CT平扫:左舌叶炎症。心电图正常；尿、粪常规未见异常；电解质正常；肝肾功能未见明显异常；支

原体抗体、结明三项均阴性；动脉血气分析示低氧血症;肺常规通气功能示肺储备功能下降;NO呼出气测定

值60↑。

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入院用药(2013-9-12)：

盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.6givgttqd

布地奈德混悬液1mg

吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml压缩雾化bid

5%葡糖糖注射液250ml

多索茶碱针0.2givgttqd

甲泼尼龙琥珀酸钠针40mg

5%葡糖糖注射液100ml

氨溴索针60mlivgttqd

复方甲氧那明胶囊2粒tid

孟鲁斯特片10mgpoqn

初始治疗方案分析：

女性患者、50岁，以“咳嗽、咳痰、喘息3周”为主诉入院。因受凉出现咳嗽、咳痰，为黄色脓样痰，伴

胸闷、喘息，鼻塞、流涕、眼痛，查体：T36.2℃,P98次/分,R20次/分,BP120/70mmHg，心率98次/分，P2=A2，

律齐，无杂音；神清，喘息貌，无力型，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，未闻及湿罗音。结合血

常规及胸部CT等检查结果，目前诊断为：社区获得性肺炎。

1、抗感染：根据2006《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议，