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血液净化患者血管通路的护理进展

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摘要维持性血液透析（MHD）是一种利用腹膜或血液透析维持患者生命的治疗方式，常被用作延续终末期肾病患者的生命。良好的血管通路是确保血液净化操作顺利进行的重要条件，本文对近年来血液净化患者血管通路的护理进展进行综述，为今后血管通路护理工作提供理论依据。

关键词：血液净化；血管通路；护理；进展

尿毒症是一种慢性且终生性疾病,--旦确诊病情往往需要终生维持性血透析治疗[1]。如何对血管通路进行护理，延长终末期肾病患者的生命，成为专家学者们研究的热点问题[2]。本文就血液净化患者血管通路的护理进展综述如下。

1血管通路的类型

1.1临时性血管通路

1.1.1直接动静脉穿刺法：直接动静脉穿刺血管通路的建立在临床上较为简单，此方法建立血管通路后患者血液循环不受干扰，血流量充足，对心肌负荷较小。但由于动静脉穿刺不能留置，导致每次血液透析时均需要进行穿刺操作，不仅对患者损伤较大，且穿刺针头固定较为困难，容易脱落，在临床上已经逐渐减少运用[3]。

1.1.2股静脉置管：上世纪60年代初，有学者使用股静脉置管进行血管通路的建立并实施血液透析，推动了血管通路的开展，并根据Shaldon学者的名字命名为Shaldon导管[4]。但在临床广泛运用中发现，由于在股静脉留置导管，限制了患者下肢的活动，患者久卧在床容易引发深静脉血栓形成。且导管部位隐蔽，容易发生感染。如果选择股静脉进行深静脉穿刺，只需医护人员选择合适部位便可行穿刺操作，这对医护人员的技术要求不高，无需花费过长时间，但是穿刺后的插管须达到19cm以上，这样才能确保静脉置管导管能够有效到达下腔静脉，减少血液的循环路径[5]。

1.1.3锁骨下静脉置管：上世纪60年代末，有学者利用Uldall导管进行血管通路的建立实施血液透析，结果发现在锁骨下静脉放置导管可便于清洁导管，不易发生感染，且血流量充足[6]。但由于锁骨下静脉周围解剖结构复杂，对于穿刺者要求高，需要熟练掌握周边解剖结构。若操作不当易引发气胸、血胸等并发症，甚至造成动脉破裂出血。血液净化治疗期间导管需妥善固定防止脱出，严格执行无菌操作。锁骨下静脉置管穿刺点使用无菌透明贴膜或纱布敷料覆盖穿刺点，由经验丰富的医务人员负责留置导管穿刺点覆盖的敷料，无菌纱布更换间隔时间为2d，无菌透明贴膜可增至7d，但敷料和贴膜出现潮湿、松动、卷边、沾污时应立即更换，患者擦身时要注意保护导管，避免将导管浸入水中，怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。

1.1.4髂外静脉置管:行髂外静脉穿刺时，医护人员需选择患者腹股沟韧带上的部位，该部位距离会阴部较远且平坦，穿刺成功后无需经过腹腔，且穿刺部位易于固定，患者的相关肢体活动不会受到太大的限制，与锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺相比，难度较小，易于穿刺，且花费时间短于股静脉穿刺，国内学者曾报道称髂外静脉的一次穿刺成功率可以达到83%以上[5]。

1.1.5动静脉置管：动静脉置管是在动静脉穿刺基础上发展的一种可留置针头的穿刺方式，在患者浅动脉搏动最明显处进针，将套管推入血管内，拔下针芯后连接动脉管路。透析结束后肝素冲管并封管固定，下次透析时直接将内瘘针刺入连接动脉管路。此方式不仅简单方便、消毒等操作较为简便，不易出现感染等并发症的发生，是临床上最常运用建立血管通路的方式之一[7]。

1.1.6颈内静脉置管：颈内静脉置管至近些年来研究的方向之一，其基于锁骨下静脉置管的基础，但气胸等并发症的发生率少于锁骨下静脉置管。在穿刺时不足的地方是需要反复试针，容易形成局部血肿，患者痛苦较多，对于出血倾向严重的患者不适用。颈内静脉距离人体体表较近，易于观察，因此穿刺难度较低，相关并发症的发生率较低。文献[8]显示，行颈内静脉穿刺可以为患者提供丰富的血液循环供应，这为临床进行血液净化治疗提供了有力保障。

1.1.7颈外静脉置管：颈外静脉穿刺可在直视下操作，但由于颈外静脉血管壁较薄，插管较为困难，限制较多，临床上应用较少。

1.2长期性血管通路

1.2.1动静脉外瘘：在上世纪60年代，由于终末期肾病发病率不断增加，而短期治疗效果不够显著，需要长期血液透析治疗。有学者使用Teflon管插到血液透析导管相邻的血管上，并在体外相连，使之可以反复使用，也开创了长期性血管通路的先河[9]。其不仅可在术后立即建立血管通路，而且无需反复穿刺。但由于后期人们发现其固定不够牢固，需要患者随身携带止血钳，若导管脱落会导致大出血发生，且体外瘘管给患者生活带来不便，极易感染