老年口腔医疗服务合同.docx

《老年口腔医疗服务合同》

甲方（患者/老年患者或其法定监护人/代理人）：

姓名：[甲方姓名]

性别：[甲方性别]

身份证号：[身份证号码]

联系地址：[详细地址]

联系电话：[联系电话]

电子邮箱：[邮箱地址]

若甲方为老年患者的法定监护人/代理人，需注明与患者关系：[具体关系]

乙方（口腔医疗机构）：

名称：[医疗机构名称]

法定代表人：[法定代表人姓名]

地址：[医疗机构地址]

联系电话：[联系电话]

电子邮箱：[邮箱地址]

鉴于甲方（老年患者）因口腔健康问题需要乙方提供口腔医疗服务，乙方具备提供老年口腔医疗服务的专业资质、技术人员、设备设施等条件，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规的规定，达成如下合同：

一、医疗服务内容

1.口腔健康评估

-乙方应在本合同签订后的[X]个工作日内，为甲方（老年患者）安排全面的口腔健康评估。评估内容包括但不限于口腔检查（牙齿、牙龈、颌骨等状况）、口腔疾病诊断（龋齿、牙周炎、牙髓炎、口腔黏膜疾病等）、老年患者特殊口腔状况评估（如义齿佩戴情况、口腔功能退化情况等）。

-乙方应根据评估结果向甲方出具详细的口腔健康评估报告，报告应包括患者口腔健康现状、存在的问题、建议的治疗方案以及治疗过程中可能存在的风险等内容。

2.治疗方案制定

-根据口腔健康评估结果，乙方应为甲方（老年患者）制定个性化的口腔治疗方案。治疗方案应充分考虑老年患者的身体状况（如是否患有全身性疾病、药物过敏史、身体耐受能力等）、口腔疾病的严重程度以及老年患者及其家属（若有）的治疗期望。

-治疗方案应明确列出拟进行的治疗项目（如补牙、拔牙、根管治疗、牙周治疗、义齿修复等）、治疗顺序、每个治疗项目预计的疗程、使用的药物和材料（包括品牌、型号等详细信息）以及每个治疗项目的预计费用。

3.口腔医疗服务实施

-乙方应按照制定的治疗方案为甲方（老年患者）提供口腔医疗服务。治疗过程应由具备相应资质和丰富经验的口腔医生及医护人员执行，确保医疗服务的专业性和安全性。

-在治疗过程中，乙方应根据老年患者的身体反应和治疗进展，及时调整治疗方案（如有必要）。调整后的治疗方案应及时告知甲方，并说明调整的原因和可能产生的影响。

4.口腔健康教育与康复指导

-乙方应向甲方（老年患者）及其家属（若有）提供口腔健康教育，包括口腔日常护理知识（如正确刷牙方法、使用牙线、口腔清洁用品的选择等）、老年人口腔疾病预防措施（如饮食注意事项、定期口腔检查的重要性等）。

-在完成口腔医疗服务后，乙方应给予甲方（老年患者）相应的康复指导，包括术后护理（如拔牙后的注意事项、义齿佩戴初期的适应方法等）、口腔功能恢复训练（如咀嚼功能训练、口腔肌肉锻炼等）以及后续的口腔健康维护建议。

二、医疗服务费用

1.费用明细

-本合同项下口腔医疗服务的总费用预计为人民币（大写）[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。具体费用明细如下：

-[治疗项目1名称]：费用为[X]元，包括[详细说明费用包含的内容，如治疗操作、使用的材料、药品等]。

-[治疗项目2名称]：费用为[X]元，……

-……（按照治疗方案中的治疗项目依次列出）

-上述费用为根据初步治疗方案预估的金额。在治疗过程中，如果因甲方（老年患者）口腔状况发生变化（如发现新的口腔疾病、原有疾病加重需要增加治疗项目等）或其他不可预见的情况导致费用增加，乙方应及时告知甲方，并说明增加费用的原因和金额。经甲方书面同意后，方可进行相应的治疗。

2.付款方式

-预付款：本合同签订后的[X]个工作日内，甲方应支付预计总费用的[X%]作为预付款，即人民币（大写）[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。乙方在收到预付款后开始安排口腔医疗服务相关工作。

-阶段性付款（如有）：根据治疗方案的进程和费用发生情况，在完成特定治疗阶段后，乙方有权要求甲方按照实际完成的治疗项目费用支付相应款项。乙方应提前[X]个工作日向甲方提供阶段性费用清单，甲方应在收到清单后的[X]个工作日内支付相应款项。

-尾款：在完成全部口腔医疗服务并经甲方（老年患者）验收合格（以达到双方约定的治疗效果为准）后的[X]个工作日内，甲方支付剩余费用。乙方应在收到每笔款项后及时为甲方开具合法有效的发票。

三、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

-有权要求乙方按照本合同约定提供口腔医疗服务，包括要求乙方使用符合医疗规范和合同约定的药品、材料和设备，由具备相应资质的医护人员进行治疗操作。

-有权了解老年患者的口腔健