口腔正畸医疗服务合同.docx

《口腔正畸医疗服务合同》

甲方（患者/监护人）：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

身份证号：[身份证号码]

联系地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

若患者为未成年人，则甲方为患者的监护人，监护人姓名：[监护人姓名]

乙方（口腔医疗机构）：

名称：[医疗机构名称]

法定代表人：[姓名]

地址：[医疗机构地址]

联系电话：[电话号码]

鉴于甲方（患者或患者监护人）为改善口腔牙齿排列不齐等问题，希望接受乙方提供的口腔正畸医疗服务，经双方友好协商，达成如下合同：

一、服务内容

1.口腔检查与诊断

-乙方将对甲方进行全面的口腔检查，包括但不限于口腔X光片拍摄（如全景片、侧位片等）、口腔模型制取、口腔内牙齿及颌骨的检查等，以确定甲方是否适合进行口腔正畸治疗。

-根据检查结果，乙方将为甲方提供详细的诊断报告，明确甲方的口腔正畸问题类型（如牙列拥挤、上颌前突、下颌后缩等），并向甲方解释可能的治疗方案。

2.正畸治疗方案

-乙方将根据甲方的口腔状况和个人需求，制定个性化的口腔正畸治疗方案。治疗方案可能包括但不限于使用传统金属牙套、陶瓷牙套、隐形牙套等矫治器，以及预计的治疗疗程、治疗步骤、预期效果等内容。

-乙方应向甲方详细解释治疗方案的各个方面，包括治疗过程中可能出现的不适、风险和注意事项等，确保甲方充分理解并同意治疗方案。

3.正畸治疗实施

-在甲方同意治疗方案并签署相关同意书后，乙方将按照预定的治疗方案为甲方实施口腔正畸治疗。治疗过程包括但不限于安装矫治器、定期调整矫治器（调整频率根据治疗方案确定）、对治疗过程中的口腔健康状况进行监控等。

-在整个治疗过程中，乙方应根据甲方的口腔变化情况，适时调整治疗方案（如有必要），确保治疗效果符合预期目标。

二、服务期限

1.本合同的口腔正畸治疗服务期限预计为[开始日期]起至[预计结束日期]止。但由于口腔正畸治疗的特殊性，实际治疗期限可能会因甲方的个体差异（如牙齿移动速度、口腔健康状况等）而有所延长或缩短。

2.乙方应在每次治疗时告知甲方治疗的进展情况以及对预计治疗期限的影响因素。

三、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

-有权要求乙方按照本合同约定的服务内容和医疗规范提供口腔正畸医疗服务。

-在治疗过程中，有权了解自己的口腔健康状况、治疗进展以及治疗方案的调整情况，乙方应如实告知。

-对乙方的医疗服务质量有监督和提出意见的权利，若乙方的医疗服务存在问题或不符合合同约定，甲方有权要求乙方采取措施改进或承担违约责任。

2.义务

-如实向乙方提供自己的健康状况、病史等相关信息，包括但不限于是否有过敏史、是否患有其他疾病（如心脏病、糖尿病等）等，以便乙方能够准确制定治疗方案。

-按照乙方的要求配合治疗，包括但不限于按时复诊（复诊时间由乙方根据治疗方案确定并告知甲方）、保持口腔清洁卫生、遵循乙方的口腔护理建议等。

-在接受治疗期间，如出现任何不适或异常情况，应及时告知乙方。

-按照本合同约定向乙方支付口腔正畸医疗服务费用。

（二）乙方权利与义务

1.权利

-有权要求甲方如实提供健康状况、病史等相关信息，以便为甲方提供安全、有效的医疗服务。

-根据甲方的口腔状况和治疗需要，制定和调整治疗方案，并要求甲方配合治疗。

-按照本合同约定收取口腔正畸医疗服务费用。

2.义务

-按照国家医疗卫生管理法律法规、口腔正畸医疗行业规范以及本合同约定，为甲方提供高质量的口腔正畸医疗服务。

-为甲方建立口腔正畸治疗档案，详细记录甲方的口腔检查情况、治疗过程、治疗效果等信息。

-在治疗过程中，向甲方详细解释治疗的目的、方法、步骤、风险以及注意事项等内容，确保甲方充分知情同意。

-保护甲方的隐私信息，不得将甲方的病情、治疗方案等信息泄露给无关第三方（法律法规另有规定的除外）。

-在治疗期间，如发现甲方存在不适合继续进行正畸治疗的情况（如出现严重的口腔疾病、全身性疾病等），应及时告知甲方，并根据实际情况调整治疗方案或建议甲方停止治疗。

四、医疗费用及支付方式

1.医疗费用

-甲方应向乙方支付的口腔正畸医疗服务费用总计为人民币[X]元（大写：[大写金额]）。该费用包括口腔检查、诊断、矫治器的提供与安装、治疗过程中的调整、复查等所有与口腔正畸治疗相关的费用，但不包括因治疗过程中可能出现的额外疾病治疗（如龋齿治疗、牙周炎治疗等，若有）或其他特殊情况（如矫治器损坏需要重新制作等）产生的费用。

2.支付方式

-甲方在本合同签订后的[X]个工作日内，向乙方支付医