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呕吐Vomit

秦建增讲师主治医师南方医科大学中医系内科教研室

【概念】呕吐：胃失和降，气逆于上，胃内容物经食道、口腔吐出的一种病证。有物有声谓之呕有物无声谓之吐无物有声谓之干呕。

?呕与吐常同时发生，很难截然分开，故病称之呕吐。?干呕与两者虽有区别，但在辩证论治上大致相同，所以合写在一起。?呕吐是内科常见病证，多属脾胃肠病证。

【生理】?呕吐是将胃内容物从口腔强力驱出的动作。机械的和化学的刺激作用于舌根、咽部、胃、大小肠、胆总管、泌尿生殖器官等处的感受器，都可以引起呕吐。视觉和内耳前庭的位置感觉发生改变时，也可引起呕吐。?呕吐前常出现恶心、流涎、呼吸急迫和心跳快而不规则等植物神经兴奋的症状。呕吐开始时，先是深吸气，声门紧闭，随着胃和食管下段舒张，膈肌和腹肌猛烈地收缩，压挤胃的内容物通过食管而进入口腔。

【生理】?呕吐活动都是反射性的。呕吐中枢的位置在延髓外侧网状结构的背外侧缘。呕吐中枢在解剖上和功能上与呼吸中枢、心血管中枢均有密切联系，它能协调这些邻近结构的活动，从而在呕吐时产生复杂的反射活动。?呕吐是一种具有保护意义的防御反射，它可以把胃内有害物质排出。但长期剧烈的呕吐会影响进食和正常消化活动，并且使大量的消化液丢失，造成体内水、电解质和酸碱平衡的紊乱。

【源流】（一）《内经》对呕吐病因，论述甚详1．六淫之邪能致呕吐；2．饮食过量水谷停留胃中不能运化也发生呕吐；3．病位主要在胃，其次脾和肝胆。如：《素问?至真要大论》：“厥阴司天，风淫所胜，……食则呕。”“少阳之胜，热客于胃，……欲呕，呕酸喜饥。”“燥淫所胜，……民病喜呕，呕有苦。”《素问?举痛论》：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问?厥论》：“太阴之厥，则腹胀满，后不利，不欲食，食则呕，不得卧。”《素问?脉解篇》：“所谓食则呕者，物盛满而上溢，故呕也。”

（二）《金匮要略》对其脉证治疗，论述甚详，为后世辨证论治，奠定基础。小半夏汤：诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。大半夏汤：胃反呕吐者，大半夏汤主之。橘皮汤：生姜半夏汤，橘皮竹茹汤，大黄甘草汤。

（三）《千金方?呕吐哕第五》治疗多有精辟论述：“凡呕吐者多食生姜，此是呕家圣药。”胃寒呕吐——生姜+吴萸，丁香胃热呕吐——生姜+黄芩、黄连

（四）《丹溪心法?呕吐》处方用药中肯，后世多用：“胃中有热，膈上有疾者，二陈汤加炒山栀，黄连，生姜；有久病呕者，胃虚不纳谷者，用人参、生姜、黄芪、白术、香附之类。“

（五）《景岳全书?呕吐》提纲挈领，分虚实两类：“呕吐一证，最常详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也，补其虚则呕吐可止。”

【西医范围】呕吐是一常见症状，出现于急性胃炎、心因性呕吐、胃粘膜脱垂症、贲门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、十二指肠壅积症、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病等，以呕吐为主要临床表现时，可参考本节辩证论治。

【病因病机】主受纳邪气犯胃胃虚失和胃气主降、下行顺气逆于上——呕吐腐熟水谷

一．外邪侵袭风寒暑湿侵犯胃腑—胃失和降秽浊之气《古今医统?呕吐哕门》指出：“卒然而呕吐，定是邪客于胃腑。在长夏暑邪所干，在秋冬风寒所犯。”

二．饮食不节过食生冷油腻不洁伤胃滞脾食滞不化胃气不降

三．情志失调恼怒伤肝，肝失调达，犯胃胃失和降忧思伤脾，脾失健运，食滞

四．脾胃虚弱劳倦太过，耗伤中气脾虚寒浊中阻聚而成饮成痰积生胃中胃失和降久病中阳不振胃阴不足，失其润降呕吐《证治汇补·呕吐》：“阴虚成呕，不独胃家为病，所谓无阴则呕也。”

【诊断】（一）主症：呕吐食物、痰饮、水液、或干呕无物，一日数次，持续或反复发作。（二）兼症：脘腹不适，恶心纳呆，泛酸嘈杂。（三）先兆诱因：起病急或缓，恶心欲呕先兆，气味、饮食、情志、冷热诱发、食物中毒、化学药物反应。（四）检查：钡透，内窥镜。

【鉴别诊断】1．呕吐与反胃呕吐反胃相同点同属胃部病变——病位相同胃失和降，气逆于上——病机相同均有呕吐——临床表现相同不同点实证—起病较急，食入即吐，不食也吐病机：脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟食入之谷物表现：朝食暮吐，暮时朝虚证—时吐时止，无一定规律，吐出多为当日之吐，终至完谷尽吐而出，始感食物舒畅

2．呕吐与噎膈呕吐噎膈相同点皆有呕吐不症同点呕吐之吐，进食顺畅，吐无噎膈之吐，进食梗阻不畅，或食定时不得入，或食入即吐，其吐多出现于进食之时状预后大多病情较轻，病程较短，内伤而致，病深而重，病程较长，预后较好预后欠佳

3．呕吐与呃逆呕吐呃逆相同点病位：胃部病变病机：胃气上逆不同点特征：有声有特征：喉间呃呃连声，声短而物频，令人不能自制病机：膈间不利，胃气上逆动膈

【辨证论治】一、辨证要点（一）辨实呕与虚呕实外邪、饮食、七情发病急骤虚脾胃虚寒，胃阴不足发病缓慢病