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心理健康调查问卷--第1页
心理健康调查问卷
附件3
简易新冠肺炎反应他评量表
（小学1-2年级）
亲爱的家长，面对新冠肺炎的挑战，您的孩子的反应是什么以下
有几个简单的问题，可以帮助您了解孩子现在的心情。答案没有对错，
根据您孩子的实际情况填写。
1.您孩子的性别
A：男生B：女生
2.您孩子的年级是
A：一年级B：二年级
3.最近您孩子会担心自己得新冠肺炎吗
一点也不会担心12345非常担心
4.新冠肺炎对您孩子现在的生活与心情是否造成影响
一点也没有影响12345非常有影响
5.您孩子最近常常会因为想到新冠肺炎而不安吗
一点也不会不安12345非常不安
6.您孩子最近花很多时间在收听或收看有关新冠肺炎的消息吗
一点也没有12345非常多
7.您孩子担心家人感染新冠肺炎吗
不担心12345非常担心
8.您孩子担心同学感染新冠肺炎吗
不担心12345非常担心
9.您孩子会为了维护自己及他人的健康，勤洗手、量体温、戴口
罩吗随时都会注意12345一点也不注意
10.您孩子会因为担心感染新冠肺炎而不敢出门吗
从来不会12345常常如此
11.回学校上课后，您孩子最近担心的问题是什么
心理健康调查问卷--第1页
心理健康调查问卷--第2页
简易新冠肺炎反应自评量表
（小学3-6年级）
亲爱的小朋友，面对新冠肺炎的挑战，你的反应是什么以下有几
个简单的问题，可以帮助你了解现在的心情。答案没有对错，根据自
己的实际情况填写。
1.你的性别
A：男生B：女生
2.你的年级是
A：三年级B：四年级C：五年级D：六年级
3.最近你会担心自己得新冠肺炎吗
一点也不会担心12345非常担心
4.新冠肺炎对你现在的生活与心情是否造成影响
一点也没有影响12345非常有影响
5.你最近常常会因为想到新冠肺炎而不安吗
一点也不会不安12345非常不安
6.你最近花很多时间在收听或收看有关新冠肺炎的消息吗
一点也没有12345非常多
7.你担心家人感染新冠肺炎吗
不担心12345非常担心
8.你担心同学感染新冠肺炎吗
不担心12345非常担心
9.你会为了维护自己及他人的健康，勤洗手、量体温、戴口罩吗
随时都会注意12345一点也不注意
10.你会因为担心感染新冠肺炎而不敢出门吗
从来不会12345常常如此
11.回学校上课后，你最近担心的问题是什么
2020年春季学期初中学生心理状况调查问卷
亲爱的同学们，你们好！今年我们度过了一个特别的寒假，为了
心理健康调查问卷--第2页
心理健康调查问卷--第3页
更好地了解大家的心理现状和心理需求，老师设计了以下问卷，作为
开学心理健康课和心理辅导的参考依据。有关内容
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