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;评审标准与要点;目录;一、目的与意义;二、定义和等级划分;;;三、报告原则;Ⅲ、Ⅳ级事件医疗安全(不良)事件报告原则;四、报告内容;事件分类;不良事件的具体内容;6、特殊药品管理事件:病人在院内自行服用或注射管制药品。
7、烧烫伤事件:治疗或手术后发生烧烫伤
8、跌倒事件:因意外跌至地面或其它平面
9、管路事件:管路滑脱,自拔事件
10、院内感染相关事件:可疑特殊感染事件
11、医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件,包括检验检查结果判读错误或沟通不良
;12、医疗处置事件:诊断,治疗,技术操作等引起的不良事件,包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时等。
13、检查、治疗或手术后神经受损
14、输血事件:医嘱开立,备血,传送及输血相关不良事件
15、公共设施事件:医院建筑,通道,其它工作物,天灾,有害物质外泄等相关事件
16、医疗设备事件:设备故障导致的不良事件
17、治安事件:偷窃,骚扰,侵犯,暴力事件
;18、伤害事件:言语冲突,身体攻击,自伤等事件
19、病人不满:病人或家属对工作人员不满
20、非预期事件:非预期重返ICU或延长住院。
21、病人约束事件:不适当约束或执行合理约束导致的不良事件
22、针扎事件:包括针刺,锐器刺伤等
23、医疗器械事件:内固定断裂,松动
;24、意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。;五、事件上报;不良事件报告程序案例;不良事件报告程序案例;1、Ⅰ、Ⅱ级不良事件;六、职责
;(二)各职能部门
1、指派专人负责收集《医疗(安全)不良事件报告表》并做好登记。
2、接到报告后立即进行协调和处理,必要时向主管院领导汇报,并调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节,制定对策及整改措施,督促相关科室限期整改,及时消除不良事件造成的影响。
3、负责对不良事件进行整理分析,向相关质量管理委员会报告,提出系统改进办法,在一定范围内开展相??教育培训,减少或避免类似事件再次发生。
4、医务部、护理部负责医疗安全(不良)事件向卫生行政部门报告,每月底汇总整理后上报全质办。;(三)全质办
1、指派专人负责汇总医务部、护理部报送的《医疗(安全)不良事件汇总表》。
2、对全院医疗不良事件进行汇总和分析。
3、对发生频率较高的或重大的医疗(安全)不良事件组织相关职能部门专题讨论,并提出改进建议,必要时上报医院质量与安全管理委员会研究讨论,制定相关对策及整改措施。
4、负责组织全院医务人员有关医疗不良事件报告知识的相关培训。;;谢谢各位聆听THANKS
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