非段抬高急性冠脉综合征的诊疗进展.ppt

一般治疗无明显缺氧ACS患者可用面罩或鼻导管吸氧(氧浓度２～４L/min)，有助于缓解焦虑情绪、减轻心肌缺血；明显口唇和（或）指端紫绀、或脉氧饱和度降低或存在左心功能衰竭时，应给予面罩进行高浓度吸氧。呼吸衰竭患者及早开始机械通气。处置胸痛首先进行胸痛的初步评估，首诊后第一时间完成心电图检查（10min内），同时进行静脉穿刺采血，迅速建立静脉通路并监测血压、心律、心率、脉搏及症状变化。血压正常或略高的胸痛患者，首次舌下含服硝酸甘油0.5mg，观察３～5min后如无效，可再给予硝酸甘油0.5mg含服（一般连续不超过３次）。如仍无效，应使用吗啡镇痛，一般每次静脉注射或皮下注射吗3mg*10min后可重复第二剂。（可抑制呼吸，老年患者尤其敏感，如需应用第三剂，应先评估患者呼吸状态。）对需要频繁使用吗啡缓解胸痛症状的患者应警惕主动脉夹层可能；存在急性左心功能不全和严重焦虑者，也可考虑使用吗啡，首次剂量为5mg；吗啡可缓解疼痛与焦虑、扩张静脉系统、减轻心脏前负荷。血压降低（收缩压＜90mmHg）、心动过缓（心率＜50次/min）、心动过速（心率＞100次/min）疑似右心室梗死和西地那非引起的胸痛，不适合使用硝酸甘油及其他硝酸酯类药物；存在高血压急症的ACS患者，可在使用其他血管扩张剂的基础上，同时应用硝酸甘油含服。非ST段抬高ACS抗凝不溶栓UA和非Q波MI者仅40％有血栓，溶栓治疗并不改善冠脉灌注，增加出血危险；溶栓剂在溶解血栓同时使血栓周围凝血酶暴露，促凝血作用可使非完全堵塞的血栓变成完全堵塞的血栓，使心肌梗死的发生率增加；UA和非Q波MI的血栓为富含血小板的白色血栓，溶栓治疗可能无效。药物治疗视病情酌情使用硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI、他汀类调脂药物、阿司匹林和血小板二磷酸腺苷P2Y12受体抑制剂等。抗栓治疗抗血小板治疗环氧化酶抑制剂阿司匹林ADPP2Y12受体拮抗剂氯吡格雷、噻氯匹啶血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPIIb/IIIa）受体拮抗剂阿昔单抗、替罗非班eptifibatide（依替巴肽）、lamifiban（拉米非班）ACS患者立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg；若患者正在恶心呕吐或患有消化性溃疡，可考虑使用阿司匹林（325mg）肛门栓剂，既安全又有效。口服替格瑞洛180mg或氯吡格雷负荷300mg。他汀类药物序贯治疗策略可以显著改善ACS患者预后，提倡在院前即开始应用他汀类药物。急性冠脉综合征患者抗血小板治疗建议PCI术后抗血小板ACS患者抗凝治疗建议NSTE-ACS侵入性评估和血运重建极高危患者包括：①血流动力学不稳定或心源性休克；②危及生命的心律失常或心脏骤停；③心肌梗死机械性并发症；④急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变⑤再发ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。建议行紧急冠状动脉造影（＜2h）ⅠC高危患者，包括：①cTn动态改变；②ST段或T波动态演变（有或无症状）；③GRACE评分＞140分。建议早期介入策略（＜24h）ⅠA中危患者包括：①糖尿病；②肾功能不全，估算肾小球滤过率＜60ml/min·1.73m2）；③左心室功能下降（左心室射血分数＜40％）或充血性心力衰竭；④早期心肌梗死后心绞痛；⑤近期行PCI治疗；⑥既往行CABG治疗；⑦GRACE评分＞109但＜140分；⑧无创检查时反复出现缺血症状。建议介入策略（＜72h）ⅠA对无症状的低危患者，建议先行非侵入性检查（如无创负荷试验、心脏超声等），寻找缺血证据，再决定是否采用介入策略。ⅠA*凡诊断为UA者均应收入监护病房，对心律、血压等生命体征进行连续监测，并应动态观察心电图及心肌酶变化。?首先消除患者的紧张情绪，给予镇静剂和氧气吸人。注意搜寻有无激发因素，如心动过速、低血压、高血压、甲亢、高动力循环状态等，尽可能予以纠正。*无论是冠脉不稳定性斑块的自发性破裂或介入治疗的机械性损伤，血管内膜下基质暴露，使血小板粘附、激活与聚集，首先形成富含有血小板的动脉血栓，因而抗血小板治疗在UAP中占有重要的地位。阿司匹林已作为ACS的基础抗栓治疗而广泛应用于临床中，它主要通